PENILAIAN FMEA

No. Dokumen : DT/01/03/01/2019

No. Revisi : 01
DT
Tanggal Terbit : 05 Januari 2019
Halaman : 1/2
UPT
dr. Farida Mariana
PUSKESMAS NIP. 19781104 200501 2 014
BLOOTO

Unit : ...................................................
Nama Petugas : ...................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah Ketua Tim Manajemen Risiko dan
anggota menyepakati jadwal perencanaan
penilaian FMEA?
2 Apakah Ketua Tim Manajemen Risiko dan
anggota menyepakati jadwal dan pelaksana
kegiatan penilaian FMEA?
3 Apakah Ketua Tim Manajemen Risiko
membuat surat pemberitahuan kepada unit
terkait yang akan dilakukan penilaian
FMEA?
4 Apakah pelaksana penilaian risiko
melakukan diskusi tentang risiko pelayanan
yang terjadi serta upaya korektif dan
preventif agar kejadian tidak meluas?
5 Apakah pelaksana penilaian risiko mencatat
hasil penilaian risiko pada buku kegiatan
penilaian FMEA?
6 Apakah Tim Manajemen Risiko membahas
dan melakukan analisis serta rencana tindak
lanjut terhadap hasil penilaian FMEA setiap
unit layanan?
7 Apakah Tim Manajemen Risiko menyusun
rencana tindak lanjut terhadap perbaikan
bila terjadi risiko?
8 Apakah membuat laporan berkala setiap 3
 (tiga) bulan dan disampaikan kepada Tim
Manajemen Mutu untuk dilakukan Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM)?

Σ Ya ....................
Compliance Rate (CR) : : : ..............%
Σ Ya+Tidak .........+.........

Keterangan :
1. Kepatuhan Tinggi : ≥ 87,5%
2. Kepatuhan Sedang : 62,5% - 87,5%
3. Kepatuhan Rendah : < 62,5%

2/2