PENILAIAN FMEA

No. Dokumen : 440/103.02/ADM/.......

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Kepala UPT Puskesmas Gondang
UPT PUSKESMAS SITI MUNAWAROH,SST,MM
GONDANG NIP. 19700603 199102 2 001

1. Pengertian Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap
model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Untuk mengetahui langkah-langkah
pelaksanaan penilaian FMEA dalam melakukan pengumpulan data risiko yang
dipergunakan untuk menilai, menganalisa dan upaya pencegahan terhadap kemungkinan
risiko pelayanan yang terjadi.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Gondang Nomor : 188.4/21/103.16/SK/2017 Tentang SK
Penerapan Managemen Resiko Dalam Pelaksannan Program Maupun Pelayanan di
Puskesmas
4. Referensi Buku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Manajemen Risiko.

5. Langkah- 1. Ketua Tim Manajemen Risiko dan anggota menyepakati perencanaan jadwal
langkah penilaian FMEA;
2. Ketua Tim Manajemen Risiko dan anggota menyepakati jadwal dan pelaksana
kegiatan penilaian FMEA;
3. Ketua Tim Manajemen Risiko membuat surat pemberitahuan kepada unit terkait
yang akan dilakukan penilaian FMEA;
4. Pelaksana penilaian risiko melakukan diskusi tentang risiko pelayanan yang terjadi
serta upaya korektif dan preventif agar kejadian tidak meluas;
5. Pelaksana penilaian risiko mencatat hasil penilaian risiko pada buku kegiatan
penilaian FMEA;
6. Tim Manajemen Risiko membahas dan melakukan analisis serta rencana tindak
lanjut terhadap hasil penilaian FMEA setiap unit layanan;
7. Tim Manajemen Risiko menyusun rencana tindak lanjut terhadap perbaikan bila
terjadi risiko;
8. Membuat laporan berkala setiap 3 (tiga) bulan dan disampaikan kepada Tim
Manajemen Mutu untuk dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
6. Diagram Alir
Merencanakan jadwal
Pelaksanaan kegiatan

Surat pemberitahuan
Pelayanan dan Upaya
Korektif dan Preventif

Mencatat Hasil Penilaian

Membahas Rencana Tindak
lanjut

Penyusunan Rencana Tindak Lanjut

Laporan Hasil Akhir ke

TMM untuk rapat RTM

7. Unit Terkait 1. Tim Manajemen Mutu;

2. Unit-unit pelayanan lain di puskesmas.

Rekaman historis perubahan

Tanggal mulai
No. Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
 PENILAIAN FMEA
No. : 440/103.02/ADM/.......
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal :
SOP
Terbit
Halaman :
Kepala UPT Puskesmas Gondang

UPT PUSKESMAS SITI MUNAWAROH,SST,MM

GONDANG NIP. 19700603 199102 2 001

(……………………………)

UNIT : UPT PUSKESMAS GONDANG

NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Dilaksanakan
Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Ketua Tim Manajemen Risiko dan anggota menyepakati perencanaan jadwal
penilaian FMEA ?
2. Apakah Ketua Tim Manajemen Risiko dan anggota menyepakati jadwal dan
pelaksana kegiatan penilaian FMEA ?
3. Apakah Ketua Tim Manajemen Risiko membuat surat pemberitahuan kepada unit
terkait yang akan dilakukan penilaian FMEA ?
4. Apakah Pelaksana penilaian risiko melakukan diskusi tentang risiko pelayanan yang
terjadi serta upaya korektif dan preventif agar kejadian tidak meluas ?
5. Apakah Pelaksana penilaian risiko mencatat hasil penilaian risiko pada buku kegiatan
penilaian FMEA ?
6. Apakah Tim Manajemen Risiko membahas dan melakukan analisis serta rencana
tindak lanjut terhadap hasil penilaian FMEA setiap unit layanan ?
7. Apakah Tim Manajemen Risiko menyusun rencana tindak lanjut terhadap perbaikan
bila terjadi risiko ?
 8. Apakah Membuat laporan berkala setiap 3 (tiga) bulan dan disampaikan kepada Tim
Manajemen Mutu untuk dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) ?
JUMLAH

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Sumber : (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2022 )

Auditor, Auditee,