BERITA ACARA HASIL VISITASI

PRAKTIK MANDIRI TENAGA KESEHATAN

Pada hari ini Tanggal , Kami yang bertanda tangan

dibawah ini adalah Anggota Tim Visitasi Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan di UPT
Puskesmas :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapangan atas permohonan Izin
Praktik Mandiri
atas nama dengan alamat
tempat praktik , dengan hasil
sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
Dengan hasil tersebut di atas, kami berkesimpulan pemohon Layak / Tidak Layak
untuk diberikan rekomendasi Izin Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan.

Mengetahui TIM Visitasi

Kepala UPT Puskesmas
1.

2.
3.