No.Dokumen : 07/DT/UKP-KIA-TS/2017
Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengidentifikasi kasus yang akan dirujuk,
sesuai kriteria rujukan?
2. Apakah petugas membuat surat rujukan?
3. Apakah petugas memberikan surat rujukan pada pasien un-
tuk dibawa ke Poli/ Rumah Sakit yang dituju?
4. Apakah petugas mencatat pada kartu status pasien?
Jumlah
(.............................................)
Dilarang mengcopy naskah tanpa seizin WMM Puskesmas Kecamatan Tamansari Hal1/1