Anda di halaman 1dari 1

KRITERIA RUJUKAN

No.Dokumen : 07/DT/UKP-KIA-TS/2017

Tgl. Terbit : 04 April 2017


Ditetapkan Oleh : Kepala
DAFTAR No. Revisi : 00 Puskesmas Kecamatan
PUSKESMAS TILIK Tamansari
KECAMATAN Mulai Berlaku : 04 April 2017
TAMANSARI
dr. Herwin Meifendy
Halaman : 1 dari 1
NIP.196805292007011012

Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengidentifikasi kasus yang akan dirujuk,
sesuai kriteria rujukan?
2. Apakah petugas membuat surat rujukan?
3. Apakah petugas memberikan surat rujukan pada pasien un-
tuk dibawa ke Poli/ Rumah Sakit yang dituju?
4. Apakah petugas mencatat pada kartu status pasien?

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ...................................... % Jakarta, ....................................


Petugas Pemeriksa

(.............................................)

Dilarang mengcopy naskah tanpa seizin WMM Puskesmas Kecamatan Tamansari Hal1/1

Anda mungkin juga menyukai