PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 067/UKP/009/

SOP/2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit : 06 Maret 2017
Halaman : 1/1

UPTD Unit
Gunawan,SKM,M.M
Puskesmas
NIP. 19680222 198903 1 006
Karanggayam II

Unit : .........................
Nama petugas : .........................
Tanggal Pelaksanaan : .........................

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?

2 Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien?

3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan keadaan umum,

tanda vital?
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa untuk
mengumpulkan informasi dengan autoanamnesis?
5 Apakah Petugas menanyakan riwayat pengobatan
sebelumnya dan respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya?
6 Apakah Petugas melakukan kajian biopsikososial
pasien?
7 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
8 Apakah petugas merujuk pasien ke pelayanan penunjang
diagnostik bila pasien membutuhkan pemeriksaan
penunjang?
9 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang di dalam Rekam medik?

Angkah kepatuhan = ............

Karanggayam, ........................
Petugas penilai

.......................................

1/1