IMUNISASI MR

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama Petugas : NUR ILHAM

Jabatan : Perawat
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas Menjelaskan kepada ibu anak tersebut,

umur anak (9 bulan sampai dengan < 15 tahun.) jumlah
suntikan 1x untuk imunisasi MR, pastikan umur anak 9
bulan sampai <15 tahun?
2 Apakah petugas Membawa alat-alat ke dekat pasien?
3 Apakah Petugas Mengatur posisi pasien sesuai dengan
keadaan pasien.?
4 Apakah petugas memastikan vaksin yang akan digunakan
sesuai?
5 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan
baik?
6 Apakah petugas membuka tutup vaksin digunakan pinset,
buang ke kantong plastik?
7 Apakah petugas mengambil ADS 5 ml keluarkan dari
pembungkusnya, buang pembungkus ke kantong plastik,
lepas penutup jarum buang ke kantong plastik, sedot
pelarut, larutkan vaksin, catat jam pelarutan, masukan ADS
ke safety box?
8 Apakah Petugas ambil ADS 0,5 ml keluarkan dari
pembungkus ke kantong plastik, buka tutup jarum,
masukkan ke kantong plastic?
9 Apakah Petugas memberikan suntikan pada lengan kiri
atas, pertengahan M. Deltoideus?
10 Apakah Petugas mengatur bayi dengan posisi miring di
atas pangkuan ibu dengan seluruh lengan telanjang
11 Apakah Petugas mencatat hasil kegiatan di kohort bayi /
buku kuning?
Rencana Tindak Lanjut:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NUR ILHAM ARIYAH, S.ST

NIP: 19760503 200701 1 006 NIP.19690919 199003 2 005
Untuk Daftar tilik Jika sampai 2 Halaman
Dihalaman ke dua hanya menggunakan judul tabelnya saja
Dan dilanjutkan dengan nomer selanjutnya

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NUR ILHAM ARIYAH, S.ST

NIP: 19760503 200701 1 006 NIP.19690919 199003 2 005