IMUNISASI Td

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama Petugas : NUR ILHAM

Jabatan : Perawat
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas melakukan identifikasi dan anamnesa

dengan menanyakan pada pasien : Nama, Umur dan
Alamat, Apakah ada alergi terhadap obat-obatan?
2 Apakah petugas memastikan kondisi pasien dalam
keadaan?
3 Apakah petugas memastikan vaksin yang akan digunakan
sesuai?
4 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan
baik?
5 Apakah petugas membuka tutup vaksin digunakan pinset,
buang ke kantong plastik?
6 Apakah petugas mengambil vaksin Td dengan jarum dan
semprit disposible sebanyak 0,5 ml?
7 Apakah petugas mengoleskan kapas air hangat pada
lengan kiri bagian atas.?
8 Apakah Petugas menyuntik vaksin dengan posisi sudut 90⁰
terhadap permukaan kulit (lakukan aspirasi sebelumnya
untuk memastikan jarum tidak menembus pembuluh darah?
9 Apakah Petugas mencuci tangan?

10 Apakah Petugas mencuci tangan setelah melakukan tin-

dakan?
11 Apakah Petugas mencatat hasil kegiatan di kohort bayi /
buku kuning?

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………..
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NUR ILHAM ARIYAH, S.ST

NIP: 19760503 200701 1 006 NIP.19690919 199003 2 005
Untuk Daftar tilik Jika sampai 2 Halaman
Dihalaman ke dua hanya menggunakan judul tabelnya saja
Dan dilanjutkan dengan nomer selanjutnya

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NUR ILHAM ARIYAH, S.ST

NIP: 19760503 200701 1 006 NIP.19690919 199003 2 005