PENYAMPAIAN INFORMASI JENIS–JENIS

PELAYANAN MELALUI PENYAMPAIAN

LANGSUNG
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/1

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mengidentifikasi materi media cetak yang
digunakan dalam penyampaian langsung informasi jenis-
jenis pelayanan?
2 Apakah petugas menetapkan sasaran/ lokasi pendistribusian
tentang media cetak?
3 Apakah petugas menetapkan waktu distribusi baik dalam
gedung maupun luar gedung?
4 Apakah petugas melakukan pendistribusian (penyampaian
informasi langsung)?
5 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil
pendistribusian?
6 Apakah petugas melakukan Evaluasi penyampaian informasi
jenis-jenis pelayanan melalui penyampaian langsung setiap 6
bulan?

CR : ............................% (Jumlah ya / Jumlah ya + tidak %)

Standar mutu kepatuhan petugas :
1. Sangat patuh apabila nilai CR 88,31% - 100%
2. Patuh apabila nilai CR 76,61% - 88,30%
3. Kurang patuh apabila nilai CR 65% - 76,60%
4. Tidak Patuh apabila nilai CR 0% - 64,99%
Rencana Tindak lanjut
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

(...............................................) (...............................................)