EVALUASI EFEKTIFITAS PENDIDIKAN/

PENYULUHAN PASIEN
No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Unit : .......................................
Nama Petugas : .......................................
Tanggal Pelaksanaan : .......................................

Nilai
No. Kegiatan Ket.
0 1

1. Apakah Petugas menyiapkan materi dan menjelaskan

kepada pasien terkait penyakit pasien dan tindakan yang
akan dierikan ?

2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk bertanya

mengenai penjelasan yang telah diberikan ?

3. Apakah Petugas merangkum tentang penjelasan yang

tbelah diberikan ?

4. Apakah Petugas merangkum tentang penjelasan yang telah

diberikan ?
5. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
penyuluhan di buku penyuluhan ?

J u m l a h

N.B :

0 = Apabila tidak dilakukan/dilakukan tetapi tidak benar

1 = Apabila dilakukan dengan benar

Pelaksana / Auditor

___________________
 DAFTAR TILIK

&

HASIL EVALUASI

PENDIDIKAN/ PENYULUHAN PASIEN