PENYAMPAIAN INFORMASI JENIS–JENIS

PELAYANAN MELALUI MEDIA CETAK

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mengidentifikasi materi media
cetak yang digunakan dalam penyampaian
informasi jenis- jenis pelayanan ?
2 Apakah Petugas menetapkan sasaran/ lokasi
pendistribusian penyampaian informasi jenis- jenis
pelayanan melalui media cetak ?
3 Apakah Petugas menetapkan waktu distribusi baik
dalam gedung maupun luar gedung ?
4 Apakah Petugas melakukan pendistribusian media
cetak (leaflat, brosur dan poster) ?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan ulang
pendistribusian media cetak (cara pemasangan,
tempat pemasangan) ?
6 Apakah Petugas melakukan pencatatan dan
pelaporan hasil pendistribusian ?
7 Apakah Petugas melakukan Evaluasi penyampaian
melalui media cetak dalam penyampaian informasi
jenis – jenis pelayanan setiap 6 bulan ?

CR : ............................% (Jumlah ya / Jumlah ya + tidak %)

Standar mutu kepatuhan petugas :
1. Sangat patuh apabila nilai CR 88,31% - 100%
2. Patuh apabila nilai CR 76,61% - 88,30%
3. Kurang patuh apabila nilai CR 65% - 76,60%
4. Tidak Patuh apabila nilai CR 0% - 64,99%

Rencana Tindak lanjut

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

(...............................................) (...............................................)