PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN

PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN

STERILISASI INSTRUMEN
No. : 440/ /DT/RWL/
Dokumen / 2018
No.Revisi :0
DAFTAR
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman : 1/1

Nama :
Unit Kerja :
Tgl. Pelaksanaan :

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah petugas pemantau membuat jadwal

pemantauan alat?
2 Apakah petugas pemantau mensosialisasikan jadwal
pemantauan ke unit-unit pelayanan?
3 Apakah petugas pemantau melaksanakan
pemantauan menggunakan ceklis?
4 Apakah petugas mencatat hasil pemantauan?
5 Apakah petugas pemantau menyampaikan hasil
pemantauan kepada penanggung jawab unit pelayan?
6 Apakah petugas pemantau melakukan evaluasi
terhadap hasil pemantauan?
7 Apakah petugas pemantau melaporkan hasil
pemantauan kepada kepala puskesmas?
8 Apakah petugas penanggungjawab unit membuat
RTL, TL dan evaluasi kegiatan?
9 Apakah PJ peralatan puskesma smelakukan
monitoring evaluasi kegiatan pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi alkes?

UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE

Auditor

.................................