AUDIT KLINIS

No. Dokumen : 23/SOP/VII

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal :01-09- 2016
Efektif
Halaman :2/2

PUSKESMAS

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TidakB

erlaku
1 Apakahsudah dibentuk TIM evaluasipelayananklinis
2 Apakahpetugasmerencanakankegiatanevaluasi,
apakahdilakukansemesteranatau tahunan
3 Apakahpetugasmembuatjadwalpelaksanaan
4 Apakahpetugasmembuatelemenpenilaian
5 Apakahpetugasmulaimengevaluasi,apakahsudahses
uaidenganrencanaasuhan yang ditentukan
6 Apakahpetugasmengambilsampelrekammedisseban
yak 5 RM
7 Apakahpetugasmelakukanpenilaian
8 Apakahketua TIM membuathasilevaluasipenilaian
9 ApakahhasilevaluasipenilaiandiserahkankepadaKep
alaPuskesmasuntukditindaklanjut
Jumlah
Compliance rate (CR)

Demak,…………………

Pelaksana/Auditor