PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363
BALONGMOJO

PENGAJUAN USULAN DATA BARU

PENERIMA BANTUAN SOSIAL KEMENSOS

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH SATU bulan MARET tahun DUA RIBU DUA DUA
dilakukan musyawarah desa/kelurahan untuk pengajuan usulan data baru di wilayah

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten : MOJOKERTO
Kecamatan : PURI
Desa/Kelurahan : BALONGMOJO

Berdasarkan hasil kegiatan musyawarah desa/kelurahan tersebut disepakati sebagai berikut :

A. Pengajuan usulan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)

Jumlah pengajuan usulan DTKS : 143 JIWA
B. Pengajuan usulan Penerima Bantuan Program Keluarga Harapan (PKH)
Jumlah pengajuan usulan penerima PKH : 0 KPM
C. Pengajuan usulan Penerima Bantuan Program Sembako/BPNT
Jumlah pengajuan usulan penerima BPNT : 10 KPM
D. Pengajuan usulan Penerima Bantuan PBI
Jumlah pengajuan usulan penerima PBI : 22 JIWA
E. Penambahan ART
Jumlah penambahan ART : 0 JIWA

Mojokerto, 21 Maret 2022

PIMPINAN MUSYAWARAH DESA

KEPALA DESA BALONGMOJO NOTULEN

A. MUSLIK IRSA DULIBAT

Mengetahui,
CAMAT - PURI

NALURITA PRISWIANDINI, S.STP, M.Med.Kom.

Pembina
NIP. 198104021999122001
 KOP DESA

PENGAJUAN PENGHAPUSAN DATA

PENERIMA BANTUAN SOSIAL KEMENSOS

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini ............... tanggal .............................. bulan .................... tahun ............................
dilakukan musyawarah desa/kelurahan untuk pengajuan usulan data baru di wilayah

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten : MOJOKERTO
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

Berdasarkan hasil kegiatan musyawarah desa/kelurahan tersebut disepakati sebagai berikut :

F. Pengajuan Penghapusan Program Bantuan Program Keluarga Harapan (PKH)

Jumlah penghapusan PKH : KPM
G. Pengajuan Penghapusan Bantuan Program Sembako/BPNT
Jumlah penghapusan BPNT : KPM
H. Pengajuan Penghapusan Penerima Bantuan PBI
Jumlah penghapusan PBI : JIWA

Mojokerto, Maret 2022

PIMPINAN MUSYAWARAH DESA

KEPALA DESA/LURAH ..................................

............................... ....................................

Mengetahui,
CAMAT

...............................................
 TEMPLATE USULAN BANSOS DAN NONBANSOS

TANGGAL
TGL MULAI
PROGRAM TEMPAT LAHIR IBU JENIS JENIS STATUS ALAM R R PROVI KABUPAT KECAMAT KELURAH STATUS KODE STATUS
NIK NOKK NAMA HAMIL
BANSOS LAHIR (31/01/200 KANDUNG KELAMIN PEKERJAAN KAWIN JENIS AT T W NSI EN AN AN HAMIL
(31/12/2021)
0) DISABILITAS DISABILITAS

Mojokerto, Maret 2022

KEPALA DESA ........................

.................................................

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah".
 TEMPLATE PENGHAPUSAN PENERIMA BANSOS
TANGGAL
JENIS TGL MULAI
TEMPAT LAHIR IBU JENIS STATUS ALAM R R PROVI KABUPAT KECAMAT KELURAH STATUS KODE JENIS STATUS HASIL VERVAL
NOKK NAMA KELAMI HAMIL
LAHIR (31/01/200 KANDUNG PEKERJAAN KAWIN AT T W NSI EN AN AN DISABILITAS DISABILITAS HAMIL KETIDAKLAYAKAN
0) N (31/12/2021)

Mojokerto, Maret 2022

KEPALA DESA ........................

.................................................

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah".