Undangan Pemetaan Potensi dan Sumberdaya, Inovasi dan Sinergisitas

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

………………………., ………………….. 2022

No :
Sifat : Penting
Perihal : Undangan Pemetaan Potensi dan Sumberdaya, Inovasi dan
Sinergisitas Program Desa Berdaya

Kepada Yth.
Bapak / Ibu : ………………………….
Di-
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Desa Berdaya di desa …………….,

dimohon kehadiran Bapak / Ibu :

Hari / Tanggal : …………… / …………. 2022

Tempat :
Pukul :
Agenda : Pemetaan Potensi dan Sumberdaya, Inovasi dan Sinergisitas
Program Desa Berdaya

Demikian surat undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Desa ..........................

(......................................)

LAMPIRAN |
Form DB 2b : Daftar Hadir Pemetaan Potensi dan Sumberdaya, Inovasi
dan Sinergisitas

DAFTAR HADIR
PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA, INOVASI DAN SINERGISITAS
PROGRAM DESA BERDAYA
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL :

TANDA
NO NAMA ALAMAT UNSUR
TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

LAMPIRAN |
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Mengetahui,
Kepala Desa ..........................

(......................................)

LAMPIRAN |
Form DB 2c : Pemetaan Potensi dan Sumberdaya

PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA MANUSIA

DETAIL INFORMASI
PERTANYAAN PENGUNGKIT POTENSI JAWABAN LEGENDA
(Jumlah dan Keterangan)
Apa jenis profesi yang umum dan letak sebarannya
A
di desa?

B Apa profesi yang menarik/unik didesa?

Apa kegiatan kreatif yang dilakukan pemuda di

C
desa?

D Siapa pegiat media sosial yang ada di desa?

Apa saja kelompok perempuan di desa yang aktif?

E
(khususnya berorientasi ekonomi )

Apa saja komunitas yang ada di desa? (termasuk

F
komunitas hobi/seni)

Siapa tokoh penggerak aktifitas di desa? (selain

G
pemerintah desa)

Apa saja kegiatan rutin yang melibatkan banyak

H
warga di desa?

I (informasi lainnya).

LAMPIRAN |
PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA ALAM & LINGKUNGAN

DETAIL INFORMASI
PERTANYAAN PENGUNGKIT POTENSI JAWABAN LEGENDA
(Jumlah dan Keterangan)

A Dimana lokasi pemandangan yang bagus?      

Dimana lokasi sungai, sawah, perkebunan, hutan,

waduk, sumber air, air terjun, pantai, perbukitan
B      
dll? Bagaimana status kepemilikan dan regulasi
pendukungnya?

C Di mana lokasi pasar, tempat berkumpul, lapangan?      

Di mana lokasi obyek wisata, peninggalan sejarah,

D sanggar seni dll? Bagaimana status kepemilikan      
dan regulasi pendukungnya?
Gambarkan jenis dan kondisi jalan yang ada di
E desa! (jalan Dusun, jalan Desa, jalan Kab, jalan      
Provinsi, jalan Nasional)

F (informasi lainnya).      

       
G

LAMPIRAN |
PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA MODAL ASET DESA

PERTANYA
AN
DETAIL INFORMASI LEGEND
PENGUNGK JAWABAN
(Jumlah dan Keterangan) A
IT
POTENSI
Dimana
letak
A      
Tanah Kas
Desa?
Apa saja
asset
gedung /
B      
bangunan
milik
desa?
Apa saja
Lembaga
Desa yang
mempuny
C ai daya      
dukung
kegiatan
ekonomi
di desa?
Apa saja
asset
selain
gedung
yang
dimiliki
desa?
(mesin,
D      
kendaraan
,
peralatan,
kamera,
komputer,
fasilitas
teknis
lainnya)
(informasi
E      
lainnya).

F        

G        

LAMPIRAN |
PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA PENDUKUNG

PERTANYAA
DETAIL INFORMASI LEGEND
N JAWABAN
(Jumlah dan Keterangan) A
PENGUNGKI
T POTENSI
Apa saja
kegiatan
utama
bidang
pembangun
an dan
pemberday
aan yang di
biayai
dalam APB
Desa tahun
2022, dan
A      
letak
sasaran
kegiatan?
(termasuk
kegiatan
yang
dibiayai
dari BKK
pusat,
provinsi
dan
kabupaten)
Apa saja
kegiatan
CSR/Progra
m lain yang
masuk ke
desa tahun
2022, dan
letak
B      
sasaran
kegiatan?
(diluar
kegiatan
yang
tertuang
dalam APB
Desa)
(informasi
C      
lainnya).
       
D
       
E

LAMPIRAN |
Form DB 2f : Berita Acara Pemetaan Potensi dan Sumberdaya serta
Sinergisitas Program

Berita Acara
Pemetaan Potensi dan Sumberdaya serta Sinergisitas Program

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Program Desa Berdaya Provinsi Jawa Timur
tahun Anggaran 2022 di Desa................Kecamatan ………………………….. Kabupaten
………………….. pada :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………………
Jam : ....……………….……s.d. .............………….……
Tempat : ……………………..……………………………….……
telah diselenggarakan Pemetaan Potensi dan Sumberdaya serta Sinergisitas Program
Desa Berdaya (daftar hadir terlampir) dengan materi, Koordinator Tim Kerja Desa,
dan hasil pemetaan sebagai berikut :
A. Materi
1. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Operasional.
2. RPJM Desa, RKP Desa dan APB Desa.
3. Profil Desa.
B. Koordinator Tim Kerja Desa : ..........................................
C. Hasil pemetaan : (terlampir Form DB 2c, Form DB 2d, Form DB 2e)

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………… , tanggal ……………………

Koordinator Tim Kerja Desa Notulis

( ) ( )

LAMPIRAN |
 Mengetahui dan menyetujui wakil dari peserta,

NAMA UNSUR TTD

1.

2.

6.

9.

10.

Mengetahui,
Kepala Desa ..........................

(......................................)

LAMPIRAN |
 NOTULENSI
PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA SERTA SINERGISITAS
PROGRAM DESA BERDAYA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL :

LAMPIRAN |
 FOTO DOKUMENTASI
PEMETAAN POTENSI DAN SUMBERDAYA SERTA SINERGISITAS
PROGRAM DESA BERDAYA

LAMPIRAN |
LAMPIRAN |