FORM ASESMEN KOMPREHENSIF

NAMA PETUGAS ASESMEN

NO. HP
JABATAN/PEKERJAAN
HARI/TGL KEGIATAN

LKS/INSTANSI/ Nama
Pokmas

BLOK A-IDENTITAS DISABILITAS

Nama Lengkap Disabilitas :
NIK* (Wajib, 16 Digit Angka) :
ID DTKS (Jika Sudah Ada) :
Penerima Bantuan Pemerintah : a. Belum Menerima Bantuan Pemerintah
b. Program Keluarga Harapan
c. Kartu Sembako/BPNT/BSP
d. Bantuan Sosial Tunai
e. Kartu Indonesia Sehat /PBI JK
f. Program APBD Prov/Kab/Kota …………………………..
(Lingkari Satu atau lebih)
Tempat Lahir Disabilitas :
Tanggal Lahir Disabilitas :
Jenis Kelamin Disabilitas : Laki-Laki/ Perempuan
Agama Disabilitas :
Alamat Lengkap
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Dusun/RT/RW, No. Jalan :
Nama Ibu Kandung/Wali(Wajib Diisi) :
BLOK B – KONDISI LINGKUNGAN DISABILITAS
Kepemilikan Rumah (Tempat Tinggal) : a. Milik Sendiri d. Fasilitas Umum
b. Sewa e. Telantar/Gelandangan
c. Menumpang f. Lainnya ………

(lingkari salah satu)

Kondisi Tempat Tinggal Saat ini : Layak / Tidak Layak
(Diisi oleh Fasilitator) (Lingkari Salah Satu)
Tinggal Saat ini : a. Sendiri
b. Bersama Pasangan
c. Bersama Keluarga
d. Lainnya …………………………..
(Lingkari Salah Satu)
BLOK C – KONDISI FUNGSIONAL DISABILITAS
RAGAM Disabilitas : Mampu / Tidak Mampu
(lingkari salah satu)
DISABILITAS : a. Tidak Ada
b. Disabilitas Mental
c. Disabilits Intelektual
d. Disabilitas Fisik
e. Disabilitas Sensorik
f. Disabilitas Ganda
g. lainnya …………………………………
(Lingkari Salah satu)
Kemampuan Melakukan Aktifitas Sehari- : a. Mandiri
hari (Activity Daily Living) b. Mampu Sebagian
c. Bergantung Penuh kepada Orang Lain
d. Lainnya ………………………………………….
(lingkari salah satu)
Kemampuan Melakukan Aktifitas : a. Mandiri
Instrumental Sehari Hari (Instrumental b. Mampu Sebagian
Activity Daily Living / IADL) c. Bergantung Penuh kepada Orang Lain
d. Lainnya …………………………………………
 (lingkari salah satu)

Minat/Bakat/Ketrampilan yang :
dilakukan/diinginkan oleh Disabilitas
BLOK D – KONDISI FISIK PSIKOLOGIS, SOSIAL, MENTAL SPIRITUAL, EKONOMI
(ORIENTASI PENGAMATAN FASILITATOR TERHADAP DISABILITAS)
Kondisi Fisik :
(Penjelasan terkait kondisi Kesehatan, kemampuan mobilitas,
dst)
Kondisi Psikologis :
(Penjelasan terkait kondisi mental, hambatan kognitif,
demensia, perilaku, dst)
Kondisi Sosial :
(gambaran terkait kehidupan social seperti interaksi dan
komunikasi dengan tetangga, keluarga, aparat setempat,
keterlibatan dalam kegiatan,organisasi sosial, harmonis atau
tidak atau mungkin kurang bersosialisasi, dll)
Kondisi Mental Spiritual :
(terkait dengan pelaksanaan kegiatan ibadah keagamaan
atau pemaknaan diri terhadap kehidupannya saat ini)
Kondisi Ekonomi :
(gambaran terkait kondisi ekonomi, sumber penghasilan, dan
kondisi rumah atau kepemilikan rumah/asset, dll)
BLOK E – PERMASALAHAN DAN SOLUSI
Masalah Yang dihadapi oleh Disabilitas
Saat ini
Kebutuhan Disabilitas Saat ini
Potensi dan Sumber
(Lembaga/ pihak apa saja yang dapat dijadikan rujukan atau
sumbe runtuk membantu Disabilitas memecahkan
masalahnya)
Pendekatan ATENSI a. Berbasis Keluarga
b. Berbasis Komunitas
c. Berbasis Residensial
d. Lainnya ……………………………………….
(Lingkari Satu atau lebih)
Komponen Atensi Yang Dibutuhkan 1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
2. Perawatan Sosial
3. Dukungan Keluarga
4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental spiritual)
5. Pelatihan Vokasional pembinaan kewirausahaan
6. Bantuan sosial dan Atensi Sosial
7. Dukungan Aksesibilitas
(Lingkari Satu atau lebih)
Bentuk Komponen Bantuan Atensi Yang
Akan diberikan & Volumenya
Nilai Bantuan Atensi hasil asesmen

Calon Penyedia Permakanan (petugas

masak)
Demikian pelaksanaan Asesmen Jarak Jauh Komprehensif ini dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya sesuai ketentuan yang berlaku

…………… , tgl …………………………..

Data PPKS ini telah di Validasi
Oleh Pemerintah Daerah Setempat PETUGAS ASESMEN

( ) ( )

NB :Lampirkan Dokumentasi

Data PPKS initelah di Validasi Oleh Pemerintah Daerah Setempat

Nama Lembaga Pemerintah ______________________
Nama PetugasPemerintah______________________
Tanda Tangan + Stempel Lembaga ________________
Tanggal _____________________________________