UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROTEKSI
TANAMAN
FORMULIR PENDAFTARAN
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru 70714 Kalimantan Selatan

A. INFORMASI DIRI
1. Nama Lengkap :
  Nama panggilan :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
4. Status : Nikah / Belum Nikah
5. Agama :
6. Alamat Asal (lengkap) :
     
7. Alamat Tinggal Sekarang :
     
8. No.Telepon / HP :
  Sosial Media : :

B. PENGALAMAN ORGANISASI
11. Nama Organisasi & Jabatan yang pernah diikuti;
Pendidikan Sebelumnya Sekarang (Di kampus) Lainnya (Sosial
(SD/SMP/SMA) Kemasyarakatan, dsb)
a. a. a.

b. b. b.

c. c. c.

d. d. d.
 

C. INFORMASI BAKAT / MINAT

12. Hobby :

13. Keahlian, Skill atau Bakat yang dimiliki dalam bidang;

a. Seni :
b. Olah Raga :
c. Agama :
  d. Lainnya :
14. Kemampuan Bahasa Asing;
a. Inggris : TidakBisa Kurang Cukup Bagus
b. Arab : TidakBisa Kurang Cukup Bagus
 
 c. Bahasa Asing Lainnya Kurang Cukup Bagus
15. Pengalaman Berwirausaha :
D. KONDISI FISIK / KESEHATAN
16 Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering dialami adalah :

Ditetapkan di,        
   
 

 
……………………….., ………/………/………/  
   
   
   
   
   
   
(…………………………………..)  
(Nama & Tandatangan )  
             

PERSYARATAN :
- Telah mengikuti kegiatan PKKMB
- Pas photo 3 x 4 2 Lembar
- Foto atau Scan KTM 1 Lembar
- Foto atau Scan Sertifikat PKKMB 1 Lembar
* Untuk pengumpulan formulir lampirkan persyaratan diatas
* Untuk kelengkapan berkas dilampirkan didalam file ini
* Dikumpulkan dalam bentuk pdf pada kontak yang tertera