FORMULIR PENDAFTARAN LATIHAN KEPEMIMPINAN ORGANISASI

FORUM OSIS MPK PURWAKARTA

TAHUN 2020
* Di isi oleh Calon Peserta Latihan Kepemimpinan Organisasi ketika mendaftar
Bahwa apa yang saya isi dalam formulir di bawah ini adalah BENAR adanya”.
A. INFORMASI DIRI:
1.  Nama Lengkap:
     Nama Panggilan:
2. Tempat & Tanggal Lahir:
3. Jenis Kelamin: □ Laki-Laki / □ Perempuan
4. Agama:
5. Alamat Asal (Lengkap):

6. Alamat Tinggal Sekarang:

7. No.Telpon / HP:                                               e-Mail:

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN:
8. Pendidikan Sekarang:
a. Nama Sekolah:
b. Kelas:
c. Organisasi: □ OSIS / □ MPK
9. Jenjang Pendidikan Sebelumnya: Tahun Masuk Tahun Tamat
a. SD* / MI*

b. SMP* / MTS*

C. PENGALAMAN ORGANISASI
10. Nama Organisasi & Jabatan yang Pernah Saya Geluti:
Ketika SMP Sekarang Lainnya (Sosial Kemasyarakatan, dsb)
(Di SMA/SMK/MA)
a. a.. a.
b. b. b.
c. c. c.
d. d. d.
D. INFORMASI BAKAT / MINAT
11. Hobby saya adalah:

12. Keahlian, Skill, atau Bakat yang Saya Miliki dalam Bidang:
 a. Seni:
b. Olah Raga:
c. Agama:
d. Lainnya:
13. Kemampuan Bahasa Asing:
a. Inggris    :    □ Tidak Bisa              □ Kurang        □ Cukup          □ Bagus
b. Arab        :     □ Tidak Bisa                        □ Kurang        □ Cukup          □ Bagus
c. Bahasa Asing Lainnya :                    □ Kurang     □ Cukup          □ Bagus
E. LATAR BELAKANG KELUARGA
14. Nama Ayah:                                 Pekerjaan:
      Nama Ibu:                                                Pekerjaan:
15. Jumlah Saudara Kandung:         laki-laki:                          perempuan:
16. Saya Anak ke:
F. Ke -FOMPA- an
17. Saya Tau FOMPA dari:

18. Yang Mengajak Saya Masuk FOMPA adalah:

19. Alasan (Motivasi) Saya Masuk FOMPA adalah:

20. Yang saya harapkan pasca LKO FOMPA nantinya (jika lulus) adalah:

G. KONDISI FISIK / KESEHATAN

21. Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami adalah:

TANDA TANGAN:
……………...................,    ………/………/…………….

            (……………………………………………)
                           (Nama & Tanda Tangan)