PANITIA PELAKSANA

INTERMEDIATE TRAINING (LK-II)

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Association Of Islamic University Students)
CABANG TANJUNGPINANG-BINTAN
Sekretariat: Jl. Menur KM. 8 Atas Tanjungpinang – Provinsi Kepulauan Riau 29122
Contact Person : 085753309639, e-Mail : lk2hmitanjungpinangbintan@gmail.com

PAS FOTO

FORMULIR PENDAFTARAN LATIHAN KADER II 3X4

(INTERMEDIATE TRAINING ENTRY FORM)
“ Dengan Mengucapkan BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM
Bahwa benar apa yang Saya isi dalam formulir dibawah ini adalah BENAR adanya”

A.INFORMASI DIRI :
1.Nama Lengkap : Panggilan :
2.Tempat & Tanggal Lahir :
3.Jenis Kelamin :
4.Status Keluarga :
5.Alamat Tinggal Sekarang :
6. Kontak Person :
HP :
E-mail :
7. Golongan Darah :

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN : Tahun Masuk Tahun Tamat

8. SD :
9. SMP :
10. SMA :
11. D1/D2/D3 :
12. D4/S1 :
13. S2 :
14. S3 :

C.PENGALAMAN ORGANISASI
Internal HMI Jabatan Tahun
a.
b.
c.
d.
Eksternal HMI Jabatan Tahun

a.
b.
c.
d.
D.INFORMASI MINAT / BAKAT
16. Hobby saya adalah :

17. Keahlian, Skill, atau Bakat yang Saya Miliki dalam Bidang :
a.Seni :
b.Olah Raga :
c. Agama :
d.Lainnya :
18.Kemampuan Bahasa Asing :
a.Inggris: □ TidakBisa □ Kurang □ Cukup □ Bagus
b.Arab : □ TidakBisa □ Kurang □ Cukup □ Bagus
c.BahasaAsingLainnya : □ Kurang □ Cukup □ Bagus

E.LATAR BELAKANG KELUARGA

19. Nama Ayah : Pekerjaan :
Nama Ibu : Pekerjaan :
20. Jumlah Saudara Kandun gCewek: Cowok:
21. Saya Anak ke :

F.Ke-HMI-an
22. Alasan (Motivasi) Mengikuti LK II :

23. Rencana Tindak Lanjut Pasca LK II :

G.KONDISI FISIK / KESEHATAN

24.Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami adalah :

TANDA TANGAN :

…………………………………, …../…../……………… (………………………………………………………………………)

(NamaTempat / Kota ) Tgl Bln Tahun (Nama&TandaTangan)
 FORMULIR PENDAFTARAN
INTERMEDIATE TRAINING (LK –II)
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI)
CABANG TANJUNGPINANG-BINTAN

Nama :
Tempat, Tanggal, Lahir :
Alamat :

Asal Cabang :
Alamat E-mail :
Nomor Handphone :

Riwayat Pendidikan
SD :
SMP/MTS :
SMA/SMK/MA :
S1 (Jur/Fakl/Univ) :
S2 (Jur/Fakl/Univ) :

Riwayat Organisasi
Internal HMI :

Eksternal :

Foto

3x4