BIODATA PENGURUS

(……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………)

(……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………)

1. Nama Lengkap :
(Inel. Gelar Akademis, Adat)
2. Tempat dan Tanggal, Bulan, Tahun Kelahiran :
3. Kartu Identitas (Copy) : No. …………………………….
4. Pas Photo (3x4 = 2 Lembar) : Ada
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan :
8. Alamat : a. Jalan : …………………………………………………
…………………………………………………
b. Kelurahan : Baru Ilir
c. Kecamatan : Balikpapan Barat
d. Kota : Balikpapan
Nomor Telepon : +62 …………………………………………………
9. Keterangan Badan : a. Tinggi : …… Cm
b. Berat : …… Kg
c. Rambut : ………
d. Warna Kulit : ………
10. Hobby/Kegemaran : ……………………………………………………………..
Spesifik : ……
11. Riwayat Pendidikan :
NO TINGKAT NAMA INSTITUSI TAHUN IJAZAH/ TEMPAT NAMA PIMPINAN
SERTIFIKAT
1.
2.
3.
4.
5.
12. Riwayat Pekerjaan :
NO NAMA PERUSAHAAN TEMPAT JABATAN / DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
SPESIFIKASI S/D TAHUN
1.
2.

3.

13. Tandajasa / Penghargaan :

NO NAMA / BINTANG / TANDA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI
PENGHARGAAN YANG MEMBERI

14. Pengalaman Kunjungan ke Luar Negeri :

NO NEGARA TUJUAN MAKSUD KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

Balikpapan, 05 Agustus 2019

Yang bersangkutan,

( ………………………………………….. )
Tanda Tangan & Nama

* Untuk keperluan Administrasi Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Balikpapan
** Diisi sesuai dengan nama organisasi yang di daftarkan