FORMULIR ISIAN DATA ORMAS

1. Nama Organisasi : BALA PERTAHANAN ADAT ASLI KALIMANTAN MULAWARMAN

(BALADIKA MULAWARMAN)
2. Bidang Kegiatan : Oraganisasi Kemasyarakatan
3. Alamat Kantor / Sekretariat : JL. Adil Makmur 3 RT. 20 Kebun Sayur
Kelurahan Baru Ilir, Balikpapan Barat 76131
4. Tempat dan Waktu Pendirian : Samarinda / 03 Oktober 2016
5. Asas Ciri Organisasi : FALSAFAH PANCASILA dan UUD 1945
6. Tujuan Organisasi : Organisasi pemuda Kalimantan yang sepenuhnya menjunjung
tinggi demokrasi, kekeluargaan, kerukunan, azas manfaat serta
pelestarian asset budaya dan lingkungan hidup.
7. Nama Pendiri : Helmi, S.E.
8. Nama Pembina :
a. H. Rahmad Mas’ud S.E., M.E.
b. H. Hasanuddin Mas’ud S.Hut., M.E.
c. Alwi Alqadri, S.P.
9. Nama Penasehat :
a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
10. Nama Pengurus :
a. Ketua / Sederajat : CHALIDI, S.Kom
b. Sekretaris / Sederajat : HERY SAPUTRA, S.E.
c. Bnedahara / Sederajat : ACHMAD PADILAH
11. Masa Bhakti Kepengurusan : 2023 -2028
12. Keputusan Tertinggi Organisasi : Musyawarah Anggota
13. Unit/Cabang/Sayap Otonom
Organisasi :
a. KOPASLIT BALADIKA
b. GARDAPATI BALADIKA
c. BRIGADE MUSLIM BALADIKA
d. DRUPADI BALADIKA
14. Usaha Organisasi : CV. BALADIKA JAYA
15. Sumber Keuangan : Proyek
16. Lambang dan Logo Organisasi :

17. Bendera Organisasi :

DATA LAPANGAN

KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN (ORKEMAS)/

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM)

Dalama rangka pelaksanaan UU Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, PP

Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan UU Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan,
dan Permendagri Nomor 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di
Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah, di terangkan bahwa :

1. Nama Organisasi : BALA PERTAHANAN ADAT ASLI KALIMANTAN MULAWARMAN

(BALADIKA MULAWARMAN)

2. Alamat Sekretariat : JL. Adil Makmur 3 RT. 20 Kebun Sayur

Kelurahan Baru Ilir, Balikpapan Barat 76131

3. Status Kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak Milik/Kontrak/Lain-lain)

a. Hak Milik Nomor : 01580 Tanggal : 12 September 1998
Sertifikat kepemilikan atas nama : Chalidi
b. Kontrak (dilampirkan surat kontrak) :
Pengontrak atas nama : …………………………………………………………………………………………………………….
c. Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………….

4. Fasilitas Sekretariat :
a. Staf Sekretariatan : …………………………………………… Orang
b. Telepon : …………………………………………… Buah/Line
c. Intercom : …………………………………………… Buah/Line
d. Faksimili : …………………………………………… Buah
e. Mesin Ketik
- Manual : …………………………………………… Buah
- Elektrik : …………………………………………… Buah
f. Mesin Foto Copy : 1 (Satu) Buah
g. Komputer : 1 (Satu) Buah
h. Internet : …………………………………………… Buah
i. Air Conditioner : …………………………………………… Buah

5. Papan Nama Organisasi di pasang di Sekretariat : (Ya/Tidak)

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.
Balikpapan, 01 April 2024
Mengetahui, Yang Menerangkan,
Petugas Peneliti Lapangan (Ketua Organisasi)
Nama : Nama : Chalidi, S.Kom.
Jabatan : Jabatan : Ketua
NIP : Tanda Tangan :
Tanda Tangan :

Catatan :
1. “) coret yang tidak perlu
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat (ukuran kartu pos)
 BIODATA PENGURUS

(……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………)

(……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………)

1. Nama Lengkap : CHALIDI, S. Kom.

(Inel. Gelar Akademis, Adat)
2. Tempat dan Tanggal, Bulan, Tahun Kelahiran : Amuntai, 10 January 1979
3. Kartu Identitas (Copy) : No. 6471021001790001
4. Pas Photo (3x4 = 2 Lembar) : Ada
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat : a. Jalan : Adil Makmur No. 05 RT. 19
…………………………………………………
b. Kelurahan : Baru Ilir
c. Kecamatan : Balikpapan Barat
d. Kota : Balikpapan
Nomor Telepon : +62 812 3412 3879
9. Keterangan Badan : a. Tinggi : 167 Cm
b. Berat : 75 Kg
c. Rambut : Hitam
d. Warna Kulit : Coklat
10. Hobby/Kegemaran : ……………………………………………………………..
Spesifik : ……
11. Riwayat Pendidikan :
NO TINGKAT NAMA INSTITUSI TAHUN IJAZAH/ TEMPAT NAMA PIMPINAN
SERTIFIKAT
1. SD SD Negeri 010 1991 Balikpapan Kurnain
2. SMP Sekolah Teknik 1994 Balikpapan S. Tjondrowibowo, BSS
3. SMU SMU Negeri 3 1994 Balikpapan Drs. Suwandi
4. Strata 1 STIKI 2002 Malang Anita S.Kom
12. Riwayat Pekerjaan :
NO NAMA PERUSAHAAN TEMPAT JABATAN / DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
SPESIFIKASI S/D TAHUN
1. CV. BALADIKA JAYA Balikpapan Direktur 2019 Chalidi S.Kom.
2.
3.

13. Tandajasa / Penghargaan :

NO NAMA / BINTANG / TANDA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI
PENGHARGAAN YANG MEMBERI

14. Pengalaman Kunjungan ke Luar Negeri :

NO NEGARA TUJUAN MAKSUD KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

Balikpapan, 01 April 2024

Yang bersangkutan,

(CHALIDI, S. Kom.)
Tanda Tangan & Nama

* Untuk keperluan Administrasi Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Balikpapan
** Diisi sesuai dengan nama organisasi yang di daftarkan
 BIODATA PENGURUS

(……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………)

(……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………)

15. Nama Lengkap : HERY SAPUTRA, S.E.

(Inel. Gelar Akademis, Adat)
16. Tempat dan Tanggal, Bulan, Tahun Kelahiran : Balikpapan, 07 Juni 1983
17. Kartu Identitas (Copy) : No. 6408040104830011
18. Pas Photo (3x4 = 2 Lembar) : Ada
19. Jenis Kelamin : Laki-laki
20. Agama : Islam
21. Status Perkawinan : Kawin
22. Alamat : a. Jalan : A. Yani No. 80 RT. 17
…………………………………………………
b. Kelurahan : Karang Jati
c. Kecamatan : Balikpapan Tengah
d. Kota : Balikpapan
Nomor Telepon : +62 812 5829 0005
23. Keterangan Badan : a. Tinggi : 173 Cm
b. Berat : 75 Kg
c. Rambut : Hitam
d. Warna Kulit : Coklat
24. Hobby/Kegemaran : Touring
Spesifik : Touring Roda 2
25. Riwayat Pendidikan :
NO TINGKAT NAMA INSTITUSI TAHUN IJAZAH/ TEMPAT NAMA PIMPINAN
SERTIFIKAT
1. SD SD Negeri 006 1997 Balikpapan
2. SMP SMP PGR 7 1999 Balikpapan Drs. Moedjioto, HS.
3. SMU SMK AIRLANGGA 2001 Balikpapan Drs. Kuswari
4. Diploma 1 AIRLANGGA COLLEGE 2002 Balikpapan Wahyu Hartono, S.H.
5. Strata 1 STIEPAN 2011 Balikpapan Drs. Santoso, SH. MH.
26. Riwayat Pekerjaan :
NO NAMA PERUSAHAAN TEMPAT JABATAN / DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
SPESIFIKASI S/D TAHUN
1. KSU AR-RAHMAH Balikpapan Keuangan 2003 s/d 2004 Drs. Aswat
2. ABN AMRO Bank Balikpapan Premier Team 2004 s/d 2007 Abdul Gafar
Supervisor
3. PT. Mandau Berlian Sejati Balikpapan Head HR & GA 2007 s/d Skrg Drs. I Robinson L.

27. Tandajasa / Penghargaan :

NO NAMA / BINTANG / TANDA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI
PENGHARGAAN YANG MEMBERI

28. Pengalaman Kunjungan ke Luar Negeri :

NO NEGARA TUJUAN MAKSUD KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

Balikpapan, 01 April 2024

Yang bersangkutan,

(Hery Saputra, S.E.)

Tanda Tangan & Nama

* Untuk keperluan Administrasi Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Balikpapan
** Diisi sesuai dengan nama organisasi yang di daftarkan
 BIODATA PENGURUS

(……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………)

(……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………)

29. Nama Lengkap : ACHMAD PADILAH

(Inel. Gelar Akademis, Adat)
30. Tempat dan Tanggal, Bulan, Tahun Kelahiran : Balikpapan, 07 Juni 1985
31. Kartu Identitas (Copy) : No. 6471020706850003
32. Pas Photo (3x4 = 2 Lembar) : Ada
33. Jenis Kelamin : Laki-laki
34. Agama : Islam
35. Status Perkawinan : Kawin
36. Alamat : a. Jalan : Sepaku Laut No. 59 RT. 06
…………………………………………………
b. Kelurahan : Marga Sari
c. Kecamatan : Balikpapan Barat
d. Kota : Balikpapan
Nomor Telepon : +62 857 5459 2091
37. Keterangan Badan : a. Tinggi : 160 Cm
b. Berat : 63 Kg
c. Rambut : Hitam
d. Warna Kulit : Coklat
38. Hobby/Kegemaran : ……………………………………………………………..
Spesifik : …….
39. Riwayat Pendidikan :
NO TINGKAT NAMA INSTITUSI TAHUN IJAZAH/ TEMPAT NAMA PIMPINAN
SERTIFIKAT
1. SD SD Negeri 010 1999 Balikpapan
2. SMP MTS Negeri 2002 Balikpapan Drs. H. Murjani Wahab
3. SMU Madrasah Aliyah 2005 Balikpapan Drs. H. Murjani Wahab
Negeri
40. Riwayat Pekerjaan :
NO NAMA PERUSAHAAN TEMPAT JABATAN / DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
SPESIFIKASI S/D TAHUN

41. Tandajasa / Penghargaan :

NO NAMA / BINTANG / TANDA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI
PENGHARGAAN YANG MEMBERI

42. Pengalaman Kunjungan ke Luar Negeri :

NO NEGARA TUJUAN MAKSUD KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

Balikpapan, 01 April 2024

Yang bersangkutan,

(Achmad Padillah)
Tanda Tangan & Nama

* Untuk keperluan Administrasi Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Balikpapan
** Diisi sesuai dengan nama organisasi yang di daftarkan