INSTRUMEN ASESMEN KOMPREHENSIF DUKUNGAN AKSESIBILITAS

PEMERLU PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL ( PPKS)

BRSPDSN MAHATMIYA TAHUN 2022

IDENTITAS PEMERLU PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL (PPKS)

Nama PPKS SUMAIYATIM

Jemis Kelamin PEREMPUAN

Tempat Tanggal lahir DENPASAR, 08-09-1967

NIK 5171014809670003

No. KK 5171010706070407

Alamat JALAN RAYA SESETAN GG.PISANG NO.16 DPS, BR/LINK.GADUH

Bantuan Pemerintah yang sudah

TIDAK ADA
diterima

GAMBARAN FISIK PPKS

Tinggi Badan 150cm

Berat Badan 48kg

Warna Kulit KUNING LANGSAT

Jenis Rambut LURUS

Ciri Fisik Yang Lain TUNA NETRA

5 KLASTER PPKS

JENIS DISABILITAS

Jenis Disabilitas
b.      Total

d.      Jam Bicara

Alat Bantu Yang Digunakan b.      Tongkat
Disabilitas Sensorik Netra
c.       HP Bicara

Kemampuan Dasar
c.       Baca Tulis Braille

Alat bantu yang digunakan

Disabilitas Rungu Wicara Fungsi Mulut

Fungsi Telinga

a.       Derajat Ringan

Derajat Disbilitas
Fungsi Gerak Tubuh /
Amputasi yang tidak mampu
Disabilitas Fisik
Alat Bantu Yang Digunakan
Kemampuan Dasar
b.      Derajat Sedang
c.       Derajat Berat
a.       Atas (Kanan/Kiri):………………….
b.      Bawah (Kanan/Kiri):………
c.       Lainnya……………………
a.       Mampu Latih
b.      Mampu Didik
c.       Mampu Latih dan Mampu Didik

Disabilitas Mental
Kemampuan Dasar
Jenis Disabilitas
a.       Mampu mengekspresikan emosi dengan tepat
b.      Mampu mengendalikan emosi dengan baik
c.       Tidak Mampu mengekspresikan emosi dengan tepat
d.      Tidak mampu mengendalikan emosi dengan baik
e.       Emosi datar
a.       Grahita
b.      Down syndrome
c.       Lambat belajar (slow learner)

a.       Mampu mengurus diri sendiri dengan pendampingan

sepenuhnya [ ], sedikit pendampingan [ ] atau tanpa
Disabilitas Intelektual pendampingan [ ]
Kemampuan Dasar
b.      Mampu melakukan aktivitas produktif dengan
pendampingan sepenuhnya [ ], sedikit pendampingan [ ] atau
tanpa pendampingan [ ]

c.       Mampu latih

d.      Mampu Didik
Jenis PPKS

Kemampuan Dasar
Klaster Lain (Anak, Lansia,
Korban Napza dan TS- KPO)

Alat Bantu Yang Digunakan

IDENTITAS MASALAH

Sejak
Penyebab a. Sakit d. Perkawinan Sedarah
Riwayat Kedisabilitasan
b. Kecelakaan e. Kelahiran Prematur
c. Keturunan

Kasus yang terjadi

Gambaran Kasus

KONDISI PSIKOSOSIAL PPKS

Riwayat pendidikan PPKS

Riwayat keluarga/ pengasuhan

PPKS
Kondisi Mental Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi Sipiritual PPKS

Potensi dan Sumber

Permasalahan dan Harapan

PPKS

7 KOMPONEN ATENSI

[ ] Pemenuhan Hidup Layak

[ ] Perawatan Sosial atau pengasuhan

[ ] Dukungan Keluarga

Kebutuhan PPKS [ ] Terapi ( Fisik, Psikososial, Mental-Spiritual )

[ ] Pelatihan Vokasional dan Kewirausahaan

[ ] Bantuan dan Asistensi Sosial

[ ] Dukungan Aksesibilitas

Item Kebutuhan

REKOMENDASI / RUJUKAN

Rekomendasi
Rujukan

…................,….................... 2022

Petugas

…................................................
NIP.