FORMULIR PEMERIKSAAN OKUPASI TERAPI

KASUS PSIKOSOSIAL

Nama : No. Regristrasi :

Umur : Diagnosis :
Jenis Kelamin : Kiriman dokter :
Agama : Alasan rujukan :
Alamat/telpon : Tgl Pemeriksaan :
Pekerjaan : Nama OT :
Hobi : Bagian / Ruangan :

Diagnosis Multiaxial
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

I. Pengumpulan Data Riwayat Penyakit

A. Informasi Subyektif (S)

B. Informasi Obyektif (O)

II. Pengkajian / Asesmen OT

A. Occupational Performance Components

Keterangan :
( + ) : Tidak ada kelainan
( - ) : Ada kelainan

A. Komponen kognitif & integrasi kognitif

+  Keterangan
1. Minat
2. Orientasi (waktu, orang, tempat)
3. Pemahaman
4. Rentang atensi
5. Memori
6. Tahapan aktifitas
7. Formasi konsep
8. Pengelolaan waktu
9. Pemecahan masalah
10. Generalization of learning
11. Integration of lerning
12. Synthesis of learning

B. Ketrampilan psikososial
+  Keterangan
1. Psikologis
a. Peran
b. Value
c. Interest
d. Initiation activity
e. Termination activity
f. Konsep diri
g. Kontrol diri
h. Manajemen stress/konflik
i. Ekspresi diri (pikiran, perasaan, kebutuhan)

1
 2. Ketrampilan Sosial 
+ Keterangan
a. Dengan orang lain
b. Bekerja dalam kelompok
c. Pengambilan keputusan dalam kelompok
d. Diskusi

3. Afek +  Keterangan
a. Motivasi
b. Mood
c. Self esteem
d. Anxiety

+  Keterangan
4. Behaviour/perilaku
a. Penyesuaian
b. Konsistensi
c. Menarik diri
d. Anti sosial
e. Impulsif

+  Keterangan
5. Insight

C. Komponen sensomotorik

1. Integritas sensori   Keterangan

a. Kesadaran sensori
b. Proses sensori

c. Ketrampilan perseptual
 - Keterangan
(1) Stereognosis
(2) Kinestesia
(3) Body scheme
(4) Diskriminasi kanan & kiri
(5) Konstansi bentuk (form constancy)
(6) Posisi dalam ruangan (position in space)
(7) Visual closure
(8) Figure – ground
(9) Depth perception
(10) Orientasi topografi

2. Neuromuskular +  Keterangan
a. Ketahanan
b. Kontrol postural

  Keterangan
3. Motorik
a. Toleransi aktifitas
b. Koordinasi motorik kasar
c. Integrasi bilateral
d. Praksis
e. Integrasi visual – motor
f. Hand skill

2
 Berilah tanda cek untuk skor:
4 : Mandiri / normal
3 : Mandiri dengan instruksi
2 : Perlu supervisi/pengawasan
1 : Perlu motivasi
0 : Tergantung orang lain.
TD: Tidak bisa diterapkan

B. Occupational Performance Area

LEVEL
1. Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) 4 3 2 1 0 N/A
a. Berhias      
b. Higiene oral      
c. Mandi      
d. Berpakaian      
e. BAB / BAK      
f. Makan / Minum      
g. Sosialisasi      
h. Komunikasi fungsional      
i. Mobilitas fungsional      
j. Aktifitas seksual      
k. Perawatan alat-alat bantu      
l. Rutinitas pengobatan      
m. Pemeliharaan kesehatan      
n. Penggunaan transportasi      
o. Respon kedaruratan      
Keterangan :

2. Produktifitas 4 3 2 1 0 N/A
a. Manajemen rumah tangga
1. Mencuci pakaian      
2. Membersihkan dan merapikan
rumah      
3. Mempersiapkan makan dan
membereskan alat makan      
4. Berbelanja      
5. Mengelola keuangan      
6. Merawat lingkungan rumah      
7. Prosedur keselamatan      
b. Aktifitas sekolah      
c. Aktifitas vokasional / bekerja
1. Eksplorasi bekerja      
2. Pekerjaan pengganti      
3. Kinerja kerja      
4. Perencanaan paska kerja      
5. Aktifitas sukarela      
Keterangan :

3. Leisure & bermain 4 3 2 1 0 N/A

a. Ekplorasi leisure & bermain      
b. Kinerja leisure & bermain      
Keterangan :

III. Ringkasan Kasus

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

3
IV. Kesimpulan Problematik Okupasional (A)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

V. Program Okupasi Terapi ( P )

No. Prioritas Tujuan OT Intervensi OT Tgl Pelaksanaan/

masalah (Aktifitas,metode,teknik yang Keterangan
digunakan,durasi,frekwensi)

VI. Program untuk dikerjakan di rumah (Home Program)

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

VII Program Evaluasi / Follow up

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………,………………………..20....

Pembimbing

( ) ( )
N I P. Mahasiswa/i OT

Lampiran yang dapat digunakan :

1. Interest checklist / Role / Value
2. BaFPE, COTE, CEBLS, Allen Cognitif
3. Rancho Los Amigos, Cognitif Functioning , Penilaian Group Therapy