PERBANDINGAN INSTRUMEN IDENTIFIKASI DAN ASESMEN

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

PADA BEBERAPA SEKOLAH

Untuk Memenuhi Tugas UAS Mata Kuliah Identifikasi dan Asesmen ABK

Dosen Mata Kuliah : Amelia Rizky Idaharto, S.Pd, M.Pd

Oleh:
Budi Sudarsono (231308020)
Rona Sindu Kusuma (231308021)
Kharisma Rona Nurjanah (231308011)
Dewi Masriah (231308012)
Sita Nursanti (231308025)
Ratna Yuli Kartika Sari (231308033)
Ariyati (231308035)
Sufiah (231308036)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KHUSUS

FAKULTAS PEDAGOGI DAN PSIKOLOGI
UNIVERSITAS ADIBUANA SURABAYA
2023
 PERBANDINGAN DARI BEBERAPA ASPEK

A. Instrumen Asesmen di SLB Panca Bhakti Magetan

Tim Pelaksana Dilakukan oleh pihak internak sekolah meliputi kepala sekolah,
waka kesiswaan, 2 guru kelas, dan petugas tata usaha, tanpa
melibatkan atau bekerjasama dengan psikolog, dokter, dan
sebagainya.
Periode Pelaksaan Asesmen dilaksanakan 1 tahun sekali pada saat PPDB.
Isi Instrumen a) Asesmen peserta didik
1. Informasi umum
2. Aspek komunikasi (reseptif, ekspresif, pragmatis)
3. Aspek perilaku (adaptif, maladaptif, hipoaktif, hiperaktif)
4. Aspek motorik (motorik kasar, motorik halus)
5. Aspek kognitif (pra kognitif, akademis dasar)
6. Aspek sensoris (penglihatan, pendengaran, pembau,
pengecap, taktil, propriosepsi, vestibulas)
7. Kemandirian (merawat diri, toiletting, aktivitas sehari-hari)
8. Leissure (aktivitas favorit anak)
9. Informasi khusus
b) Asesmen orang tua
1. Profil anak
2. Riwayat kelahiran
3. Perkembangan masa balita dan asupan gizi
4. Perkembangan fisik, motorik, sosial, bahasa
5. Riwayat pendidikan
6. Data orang tua / wali
Tempat Asesmen Asesmen dilakukan di ruang kelas, yang mana 1 siswa dipegang
oleh 1-2 guru.
Pelaksaan Tim terbagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok A dan kelompok
B. Kelompok A bertugas untuk mengasesmen calon peserta didik
di dalam kelas, sedangkan kelompok B bertugas untuk melakukan
wawancara bersama orang tua. Pengumpulan informasi oleh
kelompok A menggunakan beberapa alat bantu permainan serta
lembar kerja seperti menulis hurus dan kata, mewarnai,
menjodohkan gambar, dan sebagainya. Selanjutnya, data yang
terkumpul akan disinkronkan dengan hasil wawancara dengan
orang tua calon peserta didik. Data ini yang akan digunakan
sebagai bahan acuan pihak kesiswaan dan kurikulum untuk
mengelompokkan peserta didik masuk kelas apa (termasuk harus
masuk kelas PPI/sendiri atau klasikal) serta bahan evaluasi calon
wali kelas untuk merancang program pembelajaran.
Dokumentasi
 B. Instrumen Asesmen di SLB PGRI Among Putra
Tim Pelaksana
Periode Pelaksaan
Isi Instrumen
Tempat Asesmen
Pelaksaan
Dokumentasi
 C. Instrumen Asesmen di SLB-B Negeri Tulungagung

Tim Pelaksana
Periode Pelaksaan
Isi Instrumen
Tempat Asesmen
Pelaksaan
Dokumentasi
D. Rangkuman dari Perbandingan Berbagai Aspek (Cenderung sekolah mana yang
lebih ideal)

E. Masukan (Boleh dicantumkan referensi dari jurnal/buku)

F. Daftar Pustaka
Lampiran 1. Instrumen Asesmen SLB Panca Bhakti Magetan

YAYASAN PERGURUAN ISLAM PESANTREN SABILIL MUTTAQIEN (YPI-PSM)

SLB “PANCA BHAKTI” MAGETAN
NSS : 894 051 001 001
Alamat : Jalan Kalpataru No. 05 Telp. (0351) 7741935 Magetan K.Pos 63315
Email : slbpancabhaktimagetan@yahoo.co.id

INSTRUMEN ASESMEN
Pelaksanaan
Hari, Tanggal : ……….......................................................................
Waktu : .................................................................................
Pelaksana : .................................................................................
.................................................................................
Informasi Klien

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Status dalam Keluarga :

Anak ke dari jumlah saudara :

Suku Bangsa :
Alamat Lengkap :
No Telepon :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Cacat Tubuh :
Cacat Inderawi :
Ciri Khusus :
Hobi :
Hasil Identifikasi :
A. Aspek Komunikasi

No Sub Aspek Teknik Kemampuan Keterangan

Mampu Belum
Mampu
A.1 Komunikasi Reseptif
a. Mampu mempertahankan kontak mata Observasi
b. Mampu merespon ketika dipanggil Tes
c. Mampu memahami objek aktivitas Tes
d. Mampu mengikuti instruksi verbal 1 Tes
aktivitas
e. Mampu mengikuti instruksi verbal 2 Tes
aktivitas
f. Mampu mengikuti instruksi verbal tiga Tes
aktivitas atau lebih
A.2 Komunikasi Ekspresif
a. Mampu mengeluarkan suara Observasi
b. Mampu mengucapkan kata yang bermakna Observasi
c. Mampu menirukan ucapan Tes
d. Mampu mengucapkan nama benda di Tes
sekitar
e. Mampu menjawab pertanyaan sederhana Tes
f.Mampu menceritakan pengalaman atau Tes
aktivitas
A.3 Komunikasi Pragmatis
a. Mampu bersosialisasi dengan orang baru Observasi
b. Mampu terlibat dalam percakapan Observasi
c. Mampu memulai percakapan Observasi
d. Mampu menyatakan keinginan, kesukaan, Observasi
dan sebaliknya
 B. Aspek Perilaku

No Sub Aspek Teknik Perilaku Keterangan

Ada Belum
Ada
B.1 Perilaku Adaptif
a. Mampu duduk tenang Observasi
b. Mampu mengikuti jadwal Observasi
c. Mampu menyelesaikan tugas yang Observasi
diberikan
d. Patuh terhadap aturan Observasi
e. Mampu berdaptasi dengan orang baru Observasi
f. Mampu beradaptasi dengan materi baru Observasi
B.2 Perilaku Maldaptif
a. Stimulasi diri Observasi
b. Mudah marah/menangis Observasi
c. Agresif Observasi
d. Sulit duduk diam Observasi
e. Mudah bosan ketika mengerjakan tugas Observasi
f. Perhatian kurang dan mudah teralihkan Observasi
g. Tidak mampu menyelesaikan tugas Observasi
B.3 Perilaku Hipoaktif
a. Tampak tidak merespon sekitar Observasi
b. Tampak enggan mengikuti aktivitas yang Observasi
diberikan
c. Tidak ada inisiatif melakukan aktivitas Observasi
d. Lama dalam merespon stimulus yang Observasi
diberikan
B.4 Perilaku Hiperaktif
a. Sulit duduk diam, sering meninggalkan Observasi
tempat duduk
b. Senang berlari-lari di setiap kesempatan Observasi
c. Tidak kenal lelah Observasi
d. Sering memanjat di situasi yang tidak Observasi
semestinya

C. Aspek Motorik

No Sub Aspek Teknik Kemampuan Keterangan

Mampu Belum
Mampu
C.1 Pre-Requisite
a. Kaku dalam bergerak Observasi
 No Sub Aspek Teknik Kemampuan Keterangan
Mampu Belum
Mampu
b. Mudah kehilangan keseimbangan Observasi
c. Postur tubuh merosot/membungkuk Observasi
d. Menabrakkan diri pada benda-benda Observasi
e. Berjalan jinjit Observasi
f. Menghentakkan kaki Observasi
B.2 Motorik Kasar
a. Berjalan mengikuti jalur Tes
b. Berjalan di papan titian Tes
c. Melompat Tes
d. Melompat dengan halang rintang Tes
e. Menangkap bola Tes
f. Melempar bola Tes
g. Berjalan di tempat Tes
h. Memanjat Tes
B.3 Motorik Halus
a. Memegang benda Tes
b. Mengambil benda Tes
c. Mengambil benda dengan sumpit Tes
d. Memasukkan benda ke wadah Tes
e. Menyelesaikan Puzzle Tes
f. Meronce Tes
g. Mencocok Tes
h. Mewarnai Tes

D. Aspek Kognitif

No Sub Aspek Teknik Kemampuan Keterangan

Mampu Belum
Mampu
D.1 Pra-Kognitif
a. Memasangkan dua benda asli yang sama Tes
b. Memasangkan benda asli dengan gambar Tes
c. Mengelompokkan benda berdasar Tes
persamaan
d. Mengurutkan benda Tes
e. Mengidentifikasi anggota tubuh Tes
 No Sub Aspek Teknik Kemampuan Keterangan
Mampu Belum
Mampu
f. Mengidentifikasi benda disekitar Tes
D.2 Akademik Dasar
a. Mampu membaca/ mengenal huruf kecil Tes
b. Mampu membaca/ mengenal huruf besar Tes
c. Mampu membaca suku kata Tes
d. Mampu membaca kata Tes
e. Mampu membaca kalimat Tes
f. Mampu memahami tanda baca Tes
g. Mampu menjawab pertanyaan berdasarkan Tes
isi bacaan
h. Mampu memegang pensil Tes
i. Mampu mencorat-coret Tes
j. Mampu menebali Tes
k. Mampu menirukan tulisan Tes
l. Mampu menulis huruf secara dikte Tes
m. Mampu menulis suku kata secara dikte Tes
n. Mampu menulis kata secara dikte Tes
o. Mampu menulis kalimat secara dikte Tes
p. Mampu menulis karangan Tes
i. Mampu membilang angka Tes
j. Mampu menyebutkan simbol angka Tes
k. Mampu menghitung jumlah benda
q. Mampu menulis simbol angka Tes
r. Mampu mengetahui simbol operasi hitung Tes
s. Mampu melakukan penjumlahan Tes
t. Mampu melakukan pengurangan Tes
u. Mampu melakukan perkalian Tes
v. Mampu melakukan pembagian Tes
w. Mampu mengerjakan soal cerita Tes
E. Aspek Sensoris

No Sub Aspek Teknik Perilaku Keterangan

Ada Belum
Ada
E.1 Penglihatan
a. Sering menutup mata Observasi
No Sub Aspek Teknik Perilaku Keterangan
Ada Belum
Ada
b. Kurang perhatian saat melakukan Observasi
pekerjaan di atas meja
c. Merasa terganggu ketika ruangan terlalu Observasi
terang
d. Mencari stimulus visual berlebihan Observasi
E.2 Pendengaran
a. Merespon bunyi Observasi
b. Berbicara dengan suara keras Observasi
c. Mencari sumber bunyi Observasi
d. Merasa terganggu dengan suara ribut Observasi
e. Mampu mengidentifikasi bunyi Tes
E.3 Pembau
a. Merespon bau harum dengan semestinya Wawancara
b. Merespon bau tidak harum dengan Wawancara
semestinya
c. Membaui benda yang dipegang Observasi
E.4 Pengecap
a. Menolak tekstur tertentu dari makanan Wawancara
b. Menolak makanan yang terlalu Wawancara
panas/terlalu dingin
c. Menolak makanan dengan rasa yang Wawancara
terlalu kuat
d. Sering tersedak saat makan Wawancara
e. Menjilat atau merasakan benda yang tidak Observasi
dapat dimakan
E.5 Taktil
a. Peka terhadap rasa sakit di anggota tubuh Wawancara
luar
b. Peka terhadap suhu Wawancara
c. Menolak memegang benda dengan tekstur Wawancara
tertentu
E.6 Propriosepsi
a. Hipersensitivitas (kaku dalam bergerak, Observasi
postur tubuh seperti ingin jatuh,
berantakan dalam menulis, makan, tidak
mampu memanipulasi benda kecil)
b. Hiposensitivitas (menabrakkan badan, Observasi
memukul, atau menggigit)
E.7 Vestibular
a. Hipersensitivitas (takut ketika dipeluk, Wawancara
takut ketika berada di benda yang
bergerak, takut melakukan gerakan
 No Sub Aspek Teknik Perilaku Keterangan
Ada Belum
Ada
sederhana)
b. Hiposensitivitas (bergerak tanpa Observasi
memperhatikan arah)
F. Kemandirian

No Sub Aspek Teknik Kemampuan Keterangan

Mampu Belum
Mampu
F.1 Merawat Diri
a. Membersihkan ingus Wawancara
b. Mandi Wawancara
c. Menggosok gigi Wawancara
d. Melepas pakaian Wawancara
e. Memakai pakaian Wawancara
f. Melepas sepatu Wawancara
g. Memakai sepatu Wawancara
F.2 Toiletting
a. Buang air kecil di toilet Wawancara
b. Buang air besar di toilet Wawancara
c. Bersih diri setelah selesai buang air Wawancara
F.3 Aktivitas Sehari-Hari
a. Makan dengan mandiri Wawancara
b. Minum dengan mandiri Wawancara
c. Merapikan tempat tidur Wawancara
d. Menyapu rumah Wawancara
e. Mengepel lantai Wawancara
f. Mencuci peralatan Wawancara
g. Mencuci pakaian Wawancara
h. Menjemur pakaian
i. Menyetrika dan melipat pakaian
G.Leissure

No Sub Aspek Teknik Kecenderungan Keterangan

Ada Tidak
Ada
G.1 Aktivitas Favorit Anak
a. Logis-Matematis (Berhitung) Observasi
b. Spasial (Menyusun puzzle, balok, atau Observasi
lego)
 No Sub Aspek Teknik Kecenderungan Keterangan
Ada Tidak
Ada
c. Kinestetik (Menari, aktivitas yang Observasi
melibatkan fisik)
d. Musik (Bernyanyi dan memainkan alat Observasi
musik)
e. Interpersonal (Bercerita dan Bertanya) Observasi
f. Intrapersonal (Menulis diari, Observasi
menyelesaikan tugas yang memerlukan
konsentrasi)
g. Linguistik (Membaca, menulis cerita, dan Observasi
bercerita)
h. Naturalis (Berkebun, dan merawat Observasi
binatang)
i. Artistik (Menggambar, melukis, meronce Observasi
dan aktivitas seni rupa lainnya

Informasi Khusus

No Kondisi Informasi
1 Gangguan kesehatan (penyakit
menular, penyakit kronis,
kejang)
2 Riwayat penyakit
3 Alergi makanan/minuman
4 Bentuk penghargaan favorit
5 Bentuk hukuman yang
disarankan
6 Penyebab marah/menangis
7 Upaya mengatasi
kemarahan/kondisi menangis
anak
8 Riwayat traumatis (psikologis)
9 Gaya belajar yang diminati
10 Faktor distraksi perhatian
11 Diet Makanan
12 Konsumsi Obat

Magetan, ............................................

Orang Tua/Wali Pelaksana Asesmen

(.............................................................) (...............................................................)
 PROFIL
Nama
Tanggal Lahir
Hal/Benda yang
Disukai

Hal/Benda yang
Tidak Disukai

Komunikasi

Perilaku

Sensoris
Imajinasi

Motorik

Diet dan Pola

Makanan

Medikamentosa

LEMBAR IDENTIFIKASI DAN ASESMEN

A. Identitas Anak

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Status dalam Keluarga :
Anak ke dari jumlah saudara :
 Suku Bangsa :
Alamat Lengkap :
No Telepon :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Cacat Tubuh :
Cacat Inderawi :
Ciri Khusus :
Hobi :
Cita – cita :

B. Riwayat Kelahiran

Ketika Ibu Mengandung

1 Mengalami keguguran sebelumnya :
2 Merasa sedih/bingung/kesal :
3 Anak ini adalah anak yang diinginkan :
4 Anak ini pernah mau digugurkan :
5 Kondisi kesehatan ibu waktu hamil :
6 Usia kandungan :

Waktu Melahirkan
1 Tempat melahirkan :
2 Penolong proses melahirkan :
3 Gangguan pada saat bayi lahir :
4 Berat bayi :
5 Panjang bayi :
6 Tanda – tanda kelainan pada bayi :

C. Perkembangan Masa Balita dan Asupan Gizi

1 Menyusui ibunya hingga umur :

2 Berhenti menyusui hingga umur :
3 Minum susu pengganti pada umur :
4 Disapih dari susu pengganti pada umur :
5 Diberi makanan tambahan umur :
6 Kesukaran pemberian makanan tambahan :
7 Kualitas makanan :
8 Kesulitan makan : Ya/Tidak
9 Imunisasi lengkap : Ya/Tidak
1 Pemeriksaan/penimbangan rutin : Ya/Tidak
0
1 Status gizi balita : Ya/Tidak
1
1 Riwayat kesehatan : Kurang/Cukup/Baik
2
D. Perkembangan Fisik/Motorik

1 Dapat tengkurap pada umur :

2 Dapat duduk pada umur :
3 Dapat merangkak pada umur :
4 Dapat berdiri pada umur :
5 Dapat berjalan pada umur :
6 Kesulitan gerak yang dialami :
7 Penggunaan tangan dominan : Kanan/Kiri
8 Mampu naik sepeda roda tiga pada umur :
9 Mampu naik sepeda roda dua pada umur :

E. Perkembangan Bahasa

1 Berceloteh pada umur :

2 Mengucapkan satu suku kata bermakna :
pada umur
3 Berbicara dengan satu kata bermakna pada :
umur
4 Berbicara dengan kalimat lengkap :
sederhana pada umur
5 Bicara lancar pada umur :

F. Perkembangan Sosial

1 Hubungan anak dengan keluarga :

Hubungan anak dengan orangtua : Kurang/Cukup/Baik
Hubungan anak dengan saudara : Kurang/Cukup/Baik
Hubungan anak dengan orang lain yang : Kurang/Cukup/Baik
serumah
Hubungan anak dengan saudara lainnya : Kurang/Cukup/Baik
Kemandirian anak (semisal : berpakaian, : Kurang/Cukup/Baik
menyiapkan keperluan sekolah, dll)
2 Hubungan anak dengan teman dan/atau :
sekolah
Hubungan dengan guru : Kurang/Cukup/Baik
Hubungan dengan teman : Kurang/Cukup/Baik
Pelajaran yang disuka :
Pelajaran yang paling tidak disuka :
Kesulitan yang dialami ananda saat di :
sekolah

G. Perkembangan Pendidikan

1 Masuk kelompok bermain umur :

2 Nama kelompok bermain :
 3 Minum susu pengganti pada umur :
4 Nama TK :
5 Tinggal kelas : Pernah/Tidak pernah, (selama...)
6 Kesulitan selama di TK :
7 Masuk SD pada usia :
8 Nama SD :
9 Tinggal kelas di SD : Pernah/Tidak pernah, (selama...)
1 Kesulitan selama di SD : Ya/Tidak
0
1 Pelayanan khusus yang pernah diterima : Tahun.......................s/d tahun.....
1 anak Tahun.......................s/d tahun.....
Tahun.......................s/d tahun.....
Tahun.......................s/d tahun.....
1 Prestasi belajar : Kurang/Cukup/Baik
2
1 Keterangan lain terkait belajar yang :
3 dianggap perlu
1 Pengalaman terapi :
4

H. Data Orangtua

Identitas Ayah Ibu

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Usia
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No Telepon
Email
Urutan Kelahiran
Perkawinan Ke
Usia Perkawinan
 Status Sekarang
Keterangan (jika perlu)

I. Data Wali

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
No. Telp/Email :

J. Data Pengasuh

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
No. Telp/Email :

K. Data Saudara Kandung/Tiri dari Siswa

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Serumah

(Ya/Tidak)
 INSTRUMEN ASESMEN (UNTUK ORANG TUA)

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Petugas :
Tanggal Asesmen :

NO ASESMEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

I KOMUNIKASI
a Paham obyek aktivitas
b Pengujaran yang belum sempurna artikulasi, tetap
mempunyai satu makna bagi anak.
c Mengikuti instruksi verbal
Instruksi 1 aktifitas
Instruksi 2 aktifitas
Instruksi >3 aktifitas
d Mampu terlibat dalam percakapan
e Penggunaan kata dalam komunikasi
1 kata
2 – 3 kata
4 – 6 kata
> 6 kata
II SELF CONTROL/ PELAKU
a. Simulasi diri
b. Tantrum
c. Menyakiti diri sendiri
d. Agresif
e. Hiperaktif
f. Menggerak-gerakkan tangan dan kaki
g. Sulit tetap duduk diam, sering meninggalkan tempat
duduknya.
h. Sering berlari-lari memanjat pada situasi yang tidak
pantas
i. Berganti-ganti kegiatan tanpa menyelesaikannya
j. Hipoaktif
k. Hipersensitif
l. Tidak kenal lelah atau aktivitas yang berlebihan
m. Mudah menjadi gembira
n. Menggangu anak-anak lain
 o. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah
dimulainya, selang waktu perhatiannya pendek
p. Perhatiannya kurang, mudah teralihkan
q. Sering dan mudah menangis
r. Suasana hatinya mudah berubah dan drastis
s. Sering tidak memperhatikan hal-hal kecil/ detil atau
membuat kesalahan yang sepele
t. Tampak tidak mendengarkan apa yang dikatakan
padanya
u. Tidak bisa mentaati perintah
v. Kesulitan dalam pengaturan tugas/ pekerjaanya
w. Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan
untuk mengerjakan tugasnya
x. Tidak bisa bermain suatu permainan cukup lama
y. Sering pelupa dalam kegiatan sehari-hari
z. Implusif
aa. Membuat kesalahan-kesalaha yang bersifat
sembrono atau implusif
bb. Sering berteriak di kelas
cc. Sulit menunggu giliran
dd. Mengerjakan hal-hal yang berbahaya tanpa pikir
panjang
ee. Mengacau permainan anak lain
ff. Menyela pembicaraan
III FLEKSIBILITAS
a Mampu berdaptasi dengan ruangan baru
b Mampu beradaptasi dengan guru baru
c Mampu beradaptasi dengan materi baru
d Tidak bisa antri
e Terpaku pada pola urutan tertentu/ rutinitas
IV IMAJINASI
a Berpura-pura (menggunakan benda dengan fungsi
berbeda)
b Bermain peran (memerankan karakter sesuai dengan
fungsinya)
V PRA-AKADEMIK
a Kemampuan berbahasa reseptif/ ekspresif
1. Matching
 Benda dengan gambar
 Gambar dengan gambar
2. Identifikasi
 Benda-benda di lingkungan
  Anggota tubuh
 Angka (menyebut dan membilang)
 Huruf
a. Huruf besar
b. Huruf kecil
c. Suku kata
d. Kata
e. Kalimat
 Warna (mencocokkan dan menyebut) 
 Bentuk (puzzle bentuk) 
b Kemampuan berbahasa ekspresif
Mampukah bernyanyi?
Mampukah membaca?
Dapatkah menjawab pertanyaan”siapa namamu?”
Dapatkah menjawab pertanyaan “ dimana
rumahmu?”
VI KEMANDIRIAN
a. Melepas sepatu
b. Melepas kaos kaki
c. Buang air kecil di toilet
d. Minum di gelas
e. Menyeka ingus dengan tisu/ sapu tangan
f. Makan sendiri
g. Memakai dan melepas baju sendiri
h. Membereskan tempat tidur sendiri
VII MOTORIK
a Gerakan
Tidak aman dengan gaya berat(kesulitan berlari,
memanjat, bergeser, berayun)
Kehilangan keseimbangan
Anak terus bergerak menikmati posisi naik turun dan
pemberani
b Posisi tubuh
Anak sangat tegang atau kaku dan kurang koordinasi
Menghindari permainan yang membutuhkan
kepekaan tubuh, missal kejar-kejaran
Bentuk tubuh anak merosot dan bungkuk
Menabrak diri pada benda-benda
Menghentak-hentak kaki
Menggoyang-goyang jati
c Koordinasi mata dan tangan
Memasukkan benda ke wadah
 Puzzle
Meronce
Mencocok
Mewarnai
d Motorik kasar
Menangkap bola
Melempar bola
Melompat
Meninti papan titian
Jalan di tempat
e Motorik halus
Memegang benda
Mengenggam benda
Mengambil benda
Mengambil diantara ibu jari dan telunjuk
Fingger painting
f Oral motor/ motorik mulut
Meniup
Menghisap/ menyedot
Menelan
Mengecap
Menjulurkan lidah
VIII KEMAMPUAN SENSORI
a Listening Skill
Merespon bunyi
Berbicara dengan suara keras
Merespon panggilan (namanya)
Membedakan bunyi dua benda
Mengidentifikasi bunyi/ suara
Bila di rumah sering memperbesar televisi/ radio
b Sentuhan
Peka terhadap rasa sakit
Peka terhadap temperature
Peka terhadap rasa( sebuah benda)
Memasukkan benda-benda ke mulut
c Penglihatan
Sangat gembira saat terlalu banyak melihat kata-
kata/ mainan anak-anak
Kurang perhatian saat menggambar/ melakukan
pekerjaan di atas meja
Terlalu waspada
Menyentuh/ memegang sesuatu untuk mengenalinya
 Tidak mengerti ekspresi dan mimik atau gerak tubuh
orang lain
d Bau
Tidak acuh (tertarik) terhadap bau yang tidak sedap
e Rasa
Menolak tekstur tertentu dari makanan
Menolak suhu tertentu dari benda
Sering tersedak saat makan
Senang makanan yang sangat pedas/ panas/ manis/
asam
Menjilat atau merasakan benda yang tidak dapat
dimakan seperti plastic atau mainan

ASSESOR ORANG TUA

( ) ( )
Lampiran 2. Instrumen Asesmen SLB PGRI Among Putra

INSTRUMEN IDENTIFIKASI DAN ASESMEN

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
(TUNAGRAHITA)

Nama Anak

SLB PGRI AMONG PUTRA

NGUNUT-TULUNGAGUNG
IDENTITAS ANAK

1. Nama Anak : ……………………………………………….

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………….

3. TTL : ……………………………………………….

4. Kondisi umum anak : ……………………………………………….

5. Catatan : ……………………………………………….
Instrumen Assesment dalam Menulis

No Kompetensi Dasar Hasil Penilaian

Baik Cukup Kurang

1 Anak dapat memegang alat tulis

2 Anak mampu menggerakkan alat tulis ke atas dan

kebawah

3 Anak mampu menggerakkan alat tulis ke kanan

dan ke kiri.

4 Anak mampu menggerakkan alat tulis melingkar

5 Anak mampu menulis huruf dengan lurus

6 Apakah anak mampu menyalin huruf

7 Apakah anak mampu menulis namanya sendiri

8 Anak mampu menghubungkan titik-titik

9 Anak menulis dengan posisi duduk yang benar

10 Jarak pandang mata dengan buku

11 Anak mengenal huruf besar dan kecil pada

alphabet

12 Anak mengenal angka 1-10

Mengetahui Tulungagung, Desember 2023

Kepala Sekolah

RIRIN YULISTIOWATI, S.Pd Guru Kelas / Asesor

NIP.-
Instrumen Menirukan Tulisan
 buku

duku

anggur

budi

cacing

Instrumen Menulis Nama

Namaku adalah ………………………………

Instrumen Menulis Huruf Kecil

No Huruf Hasil Tulisan

1. a
2. b
3. c
4. d
5. e
6. f
7. g
8. h
9. i
10. j
11. k
12. l
13. m
14. n
15. o
16. p
17. q
18. r
19. s
20. t
21. u
22. v
 23. w
24. x
25. y
26. z

Intrumen Menulis Huruf Kapital

No Huruf Hasil Tulisan

1. A

2. B

3. C

4. D

5. E

6. F

7. G

8. H

9. I

10. J

11. K

12. L

13. M

14. N

15. O

16. P

17. Q
 18. R

19. S

20. T

21. U

22. V

23. W

24. X

25. Y

26. Z

Instrumen Menulis Angka

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Lampiran 3. Instrumen Asesmen SLB-B Negeri Tuluangung

INSTRUMEN ASSESMEN PESERTA DIDIK

SLB-B NEGERI TULUNGAGUNG
TAHUN 2023

INSTRUMEN ARTIKULASI & OPTIMALISASI FUNGSI PENDENGARAN

Tanggal Asesmen :
Nama :
Umur :
Kelas :
Nama Orang Tua :
Riwayat Pendidikan :
Riwayat Kesehatan :
Catatan Lain Yang Penting :

1. Instrumen Artikulasi
HASIL
organ Keteranga
NO TES BAI CUKU KURAN
artikulasi n
K P G
memonyongkan bibir
1 bibir menarik bibir ke belakar
menggetarkan bibir

menjulurkan lidah kedepan

menjulurkan lidah kekiri
menjulurkan lidah kekanan
mnyentuh lengkung gigi atas
2 lidah
mendorong pipi kiri
mendorong pipi kanan
menyapu bibir atas
menyapu bibir bawah

meniup udara keluar melalui mulut

meniup balon
3 Velum meniup peluit
menahan udara di mulut sampai 30
detik

4 Rahang membuka mulut sampai lebar-lebar

 membuka mulut rapat-rapat

5 Nafas Ambil nafas,tahan sampe 10 detik

2. Instumen Membedakan Bunyi

a. Panjang / Pendek

NO Kata dapat tidak dapat deskripsi

Ka
1
Kaaaaa
Ma
2
Maaaa
La
3
Laaaa
Sa
4
Saaaa
Ba
5
Baaaa

b. Tinggi / Rendah

NO Kata tinggi Rendah deskripsi

Papa
1
Pipa
Mimi
2
Maju
Didi
3
Dodo
Sama
4
Simi
Lala
5
Lulu

c. Keras / Lemah

NO Kata Keras Lemah deskripsi

Salam
1
Salam
Cakar
2
CAkar
Linu
3
Linu
4 Pejam
 Pejam
5 Dekat

d. Identifikasi Asesmen Lanjutan (akademik)

NO aspek bisa tidak keterangan

1 anak mampu menyebutkan semua huruf alfabet

2 anak mampu mebedakan huruf b-d, p-q, u-n, m- w, s-z

3 anak mampu menyebutkan huruf konsonan

4
anak mampu menyebutkan huruf vokal

Tulungagung, ……………2023
Mengetahui,
Kepala SLB-B Negeri Tulungagung Petugas Assesment

ANITA DAMAYANTY, S.Pd., M.Pd. ________________________

NIP. 19790816 200701 2 016 NIP.