Nama Sekolah :
Nama Siswa :
Usia Kronologis :
Usia Mental :
Kelas :
Diisi tanggal :
Nama Petugas :
Guru Kelas :
Penilaian
Gejala Yang Diamati
Ya Tidak
Sering meraba
Jumlah Skor
Tuli ( deaf ) :
Jumlah Skor
Kecerdasan Ringan :
Jumlah Skor
4. Hambatan Sendi, Gerak dan Otot (Tunadaksa)
Polio :
Jumlah Skor
5. Hambatan Emosional dan Perilaku (Tunalaras)
Menentang otoritas
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 4
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu
Sering bertindak melanggar norma sosial/ norma susila/ hukum
dan agama
Jumlah Skor
6. Anak Berbakat/ Memiliki Kemampuan dan Kecerdasan Luar Biasa
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 5
Mempunyai daya ingat yang kuat
Jumlah Skor
7. Anak Lamban Belajar
Jumlah Skor
8. Anak yang mengalami Kesulitan Belajar Spesifik
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 6
Sering salah membilang dengan urut
Jumlah Skor
9. Autis
Cenderung menyendiri
Jumlah Skor
Kesimpulan
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 7
Anak mengalami hambatan intelektual (tunagrahita)
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 8
Instrumen Asesmen Area Fungsi Belajar/kognitif Fase A
Anak Berkebutuhan Khusus
d. Membaca kata
f. Menulis kata
g. Menuliskan namanya
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 9
3 Matematika
4 IPAS
c. Melafalkan basmalah
d. Melafalkan hamdalah
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 11
bersama-sama
Kesimpulan :
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 12
Instrumen Asesmen Area Belajar Fase B
Anak Berkebutuhan Khusus
Satuan Pendidikan :
Kelas :
Nama Peserta Didik :
Guru Kelas :
Diisi Tanggal :
Penilaian
No Gejala Yang Diamati
M MB TM
1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 13
e. Menambah kosakata baru dari teks yang dibacakan
atau tayangan yang dipirsa dengan bantuan
gambar/ilustrasi
f. Membaca kalimat yang terdiri atas dua kata atau
lebih dengan tepat
g. Menceritakan kembali teks cerita pengalaman dan
teks petunjuk/arahan
h. Menyalin tulisan kata dan kalimat dari teks cerita
3 Matematika
Kesimpulan :
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 16
Instrumen Asesmen Area Belajar Fase C
Anak Berkebutuhan Khusus
Satuan Pendidikan :
Kelas :
Nama Peserta Didik :
Guru Kelas :
Diisi Tanggal :
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 17
d. melafalkan kata dari kalimat dengan atau tanpa
bantuan gambar/ilustrasi dan melafalkannya dengan
jelas
e. memahami isi teks cerita sederhana dan teks laporan
sederhana dari hasil membaca
f. melafalkan kata dari kalimat yang terdiri atas tiga
sampai empat kata dengan tepat, berbicara dengan
santun, dan menggunakan intonasi yang tepat
i. Menceritakan kembali isi teks cerita sederhana dan
teks laporan sederhana secara lisan dan atau isyarat
dengan memperhatikan volume suara saat berbicara
dengan teman, guru, dan orang dewasa
3 Matematika
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 18
a. Mengenal ciri-ciri benda cair, padat dan gas
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 19
a. Mengolah pola/tata bunyi dan unsur-unsur bunyi baik
intrinsik maupun ekstrinsik melalui lagu berirama
ritmis dan melodis
Kesimpulan :
Instrumen Identifikasi & Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus/ SLBN Kotabaru_2022-2023 Page 20