PPI SLBC Biuna Grahita Leles

Instrumen Untuk Asesmen Anak

LEMBAR ASESMEN

Nama Anak: akram

Usia : 15 Tahun
Alamat :
Tanggal Observasi :
Observer : Rosita , S.Pd
No Kegiatan 4 3 2 1
Gerak tubuh, koordinasi, dan kesadaran tubuh
1. Duduk dalam posisi tegak

2. Berdiri tegak

3. Berjalan lurus

4. Melompat

5. Berlari

6. Berdiri dengan satu kaki

7. Menyebutkan anggota badan

8. Konsentrasi

9. Menuangkan air ke dalam gelas

10. dll.

Permainan fisik
1. Melempar bola
2. Melambungkan bola

3. Menangkap bola dengan dua tangan

No Kegiatan 4 3 2 1
1. Menangkap bola dengan satu tangan

2. Mengayuh sepeda

3. dll.

4.

Berpakaian
1. Melepas dan memakai sepatu sendiri

2. Melepas dan memakai kaos kaki sendiri

3. Mengancingkan pakaian

4. Merapikan pakaian

5. Mengikat tali sepatu

6. dll.

Menulis dan Menggambar

1. Memegang alat tulis dengan benar

2. Menghubungkan titik-titik

3. Membuat garis lurus

4. Membuat lengkungan

5. Meniru bentuk

6. Mewarnai bidang

7. dll.
8.

Pengucapan dan Bahasa

No Kegiatan 4 3 2 1
1. Melakukan instruksi dengan benar

2. Mengucapkan kata dengan jelas

3. Menggunakan kalimat kompleks

4. Menuliskan huruf dengan benar

5. Membaca tanda baca

6 Menceritakan kembali

7. dll.

Makan dan Mengunyah

1. Minum tanpa tercecer

2. Memegang alat makan dengan baik

3. Memegang makanan dengan baik

4. Mengigit makanan berukuran sedang

5. Makanan tidak berantakan di meja

6 dll.

7.

Jumlah total
Kesimpulan dan Tindak Lanjut:
 REKAP HASIL PENILAIAN HARIAN
SLB C Bina Grahita Leles
Nama : Tema : Tanah Airku
Kelas : Subtema : Kekayaan Alam

No. Program KD / Indikator Rekap Penilaian Keterangan

Pengembangan Harian

1. PPKN

2. IPA 3.2 Mengenal cara merawat panca

indera
4.2 Menceritakan cara merawat
panca indera
3. Seni Budaya 3.3 Mengenal alat musik daerah
setempat
4.3 Memainkan alat musik daerah
setempat
PROFIL PESERTA DIDIK

1. Data Peserta Didik

a. Nama : akram
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Tempat lahir :
d. Tanggal lahir : 04 Agustus 2014
e. Diagnosa : Tunagrahita

Data Orangtua
a. Nama Bapak : Rustam
b. Nama Ibu :
c. Alamat :
d. Telepon :

2. Wali yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat:

a. Nama :
b. Status :
c. Alamat :
d. Telepon :

3. Contoh Perkembangan Siswa

a. Sejarah semasa dalam kandungan
Pada tri-semester pertama fase kehamilan, kondisi perkembangan janin
tidak ada masalah.
b. Sejarah kelahiran
Lahir pada pukul 12.00 wib setelah mengalami kontraksi selama 8 jam.
Proses kelahiran normal tidak diinduksi dan lahir di salah satu rumah sakit
bersalin dengan bantuan dokter kandungan. Setelah itu proses persalinan
berjalan lancar, bayi lahir dengan berat 3.5 kg dan panjang badan 50 cm.
c. Sejarah kesehatan
Rijal mendapatkan imunisasi lengkap dan tepat waktu
Anak diberikan ASI dan Selanjutnya anak diberikan susu formula
dengan merk SGM sebagai pengganti sampai usia empat tahun..

d. Sejarah mengenai tugas-tugas yang sesuai dengan tugas perkembangan

siswa dari 0 sampai 4 tahun.
Anak tumbuh dengan berat badan normal. Mulai memiringkan badan
usia 2,5 bulan,tengkurap 3 bulan, duduk 6 bulan dan langsung bisa
langsung berjalan pada usia 1 tahun dengan jinjit melalui proses
merangkak.
Pada usia 1 tahun, kalau dipanggil namanya belum bisa merespon
dan bila ditepuk bahunya baru dia akan menoleh. Bila meminta
sesuatu hanya menunjuk tanpa keluar kata dari mulutnya.
Kontak mata hanya sesekali bila diarahkan oleh orang dewasa.
Dalam mengkonsumsi makanan, dia tidak suka sayur, lama dalam
mengunyah.
Rijal bisa berlari dan melompat
Dalam usia dua tahun hanya bisa mengucapkan beberapa kata.
Pada usia 2 tahun 5 bulan Rijal diperiksa di rumah sakit daerah
Tanggerang , dan hasilnya terdeteksi Tunagrahita, namun setelah itu
tidak ada terapi yang dia ikuti.
 Pengisian Format Program Pembelajaran Individual (PPI)

Nama :
Kelas :
Tahun Ajaran :
Diagnosa : Tunagrahita
Periode : Agustus – September

a. Unsur Pelaksana
NAMA TANDA
NO JABATAN
PELAKSANA TANGAN

1. Kepala Sekolah

2. Guru Kelas

4. Orang Tua

b. Tingkat Kemampuan
1). Akademik
 Membaca: menyebutkan beberapa kata
 Membilang: bisa menyebutkan angka

2). Non-Akademik
 Belum bisa bersosialisasi secara normal dengan temannya
 Belum bisa berbicara lancar

Dari kemampuan yang dideskripsikan di atas, disepakati program yang

diprioritaskan adalah 1) berbicara, 2) perilaku.
 LAPORAN HASIL ASSESMENT SEBAGAI ACUAN PENYUSUNAN PPI
TAHUN AJARAN 2019-2020

Nama :
Usia :
Waktu : Agustus - September
ASPEK DESKRIPSI
PERKEMBAN
GAN
Ananda akan menangis keras menunjukkan kecemasan bila ketika
EMOSI dia datang sekolah sudah penuh dengan teman-temannya. Saat
dia menangis, harus segera di bawa ke ruangan stimulasi dan
menunjukkan emosi yang menurun ketika dia berada di ruangan
yang sepi. Memerlukan waktu untuk bisa mengikuti kegiatan
selanjutnya.
KONSENTRA Ananda dapat duduk dengan tenang saat berdoa namun kontak
SI mata masih beralih dan belum dapat fokus pada perintah
sederhana.
SOSIALISASI belum dapat bersosialisasi dengan lingkungan baru. Dia belum
bisa masuk kelas. Dia memilih belajar diluar kelas dengan guru
pendampingnya. Takut bertemu teman
BAHASA DAN Reseptif : Belum jelas, belum dapat berkomunikasi dua arah
KOMUNIKASI Ekspresif: sudah dapat menunjukan secara non verbal saat
menginginkan sesuatu misalkan dengan menarik tangan dan
menunjukan pada satu arah.
Motorik halus
MOTORIK mau mengikuti kegiatan motorik halus namun diluar kelas.
Motorik kasar
Pada saat berjalan ataupun berlari, koordinasi motorik kasar Rijal
sudah seimbang
MORAL belum mau mengikuti hapalan surat-surat pendek dan praktek
AGAMA ibadah

KOGNISI sudah dapat berhitung, tahu angka, warna primer dan bentuk.

 saat kebutuhannya pribadi (menuangkan susu, minum dan

KEMANDIRIA makan) ia masih membutuhkan bantuan orang dewasa
N (teachers). Pada saat memakai sepatu sandal, ia belum dapat
memakai dan melepaskannya secara mandiri.
 Rijal sudah dapat menunjukkan makanan yang dia suka atau
tidak.
 PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL (PPI)
ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama :
Usia :
Hambatan anak : Tunagrahita
Pertemuan ke :1

Tujuan jangka pendek : Mampu mengucapkan artikulasi yang jelas beberapa kata
Mampu menunjukkan keinginan bersosialisasi dengan teman.

Tujuan jangka panjang : Mampu menunjukkan kontak mata dengan baik.

Mampu merespon perintah dengan perintah sederhana
Mampu berkomunikasi dua arah
Mampu bersosialisasi dan bermain dengan teman
Mampu menunjukkan kemRijal rian/Bina diri

Alat Evaluasi
Muatan Kegiatan
Tempa dan Indikator Keteranga
Pembelajara Pembelajara B M BS BS
t Baha Evaluasi n
n n M B H B
n
Latihan Pembukaan Ruang Kartu Konsentrasi
artikulasi (5menit) Kelas Kata , focus, dan
huruf vocal pengamata
 Anak
dan konsonan n
dikondisikan
di area
stimulasi
 Anak
dipersilahka
n duduk di
area circle
 Guru
membuka
dengan
mengucapka
n salam
 Membaca
doa
sebelum
belajar
Penjelasan
materi (10
 menit)
 Guru
menjelaskan
kegiatan
stimulasi
hari ini
 Kemudian
menunjukka
n media
yang akan
digunakan
Penutup :
 Guru
mengajak
anak untuk
menyebutkan
kegiatan apa
saja yang tadi
di lakukan.
 Membaca
doa sesudah
belajar

Mengetahui, garut , 2019

Kepala Sekolah Guru Kelas