INSTRUMENT MONITORING DAN EVALUASI

PENERIMA MANFAAT PENYANDANG DISABILITAS MENTAL ( PDM )

YANG TELAH MENDAPATKAN LAYANAN REHABILITASI SOSIAL
DI BRSPDM “DHARMA GUNA” BENGKULU

Tanggal Kunjungan :
Nama Petugas :

I. IDENTITAS
A. Identitas PDM
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Pendidikan :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Alamat :

B. Identitas orang tua/wali

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

II. PENGAMATAN TENTANG KONDISI PDM SECARA UMUM

1. Apakah sewaktu kunjungan PDM berada diTempat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah yg dilakukan PDM saat kunjungan ?
a. Bekerja
b. Santai/istirahat
c. Pergi tanpa keterangan
3. Keadaan fisik PDM ?
a. Sehat/Segar
b. Kurang sehat
c. Sakit/Kambuh
4. Penampilan fisik secara umum ?
a. Rapi/Bersih
b. Kurang rapi
c. Tidak terawat
5. Apakah PDM sudah bisa mengurus dirinya sendiri secara baik, seperti :
1. Mandi a. Sudah b. Belum
2. Berpakaian rapi a. Sudah b. Belum
3. Berdandan rapi a. Sudah b. Belum
4. Merawat kesehatan sendiri a. Sudah b. Belum
6. Apakah PDM sudah mampu merawat barang-barang miliknya sendiri ?
a. Mampu dan berinisiatif
b. Mampu tapi masih memerlukan bantuan/pengawasan
c. Tidak mampu/tidak ada inisiatif
7. Bagaimana keadaan emosi PDM ?
a. Stabil
b. Labil
8. Bagaimana relasi sosial PDM ?
a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
9. Bagaimana kemampuan komunikasi PDM ?
a. Dua arah
b. Satu arah
c. Tidak lancer
d. Kacau
10. Bagaimana motivasi diri PDM ?
a. Tinggi
b. Sedang
c. Rendah
 11. Bagaimana pelaksanaan ajaran agama yg dianutnya ?
a. Baik dgn inisiatif sendiri
b. Sedang dgn sedikit perintah
c. Kurang
12. Bagaimana penerimaan masyarakat sekitar terhadap PDM ?
a. Baik
b. Biasa saja
c. Tidak peduli

….,…………………..2021

Mengetahui, Petugas,
Aparat setempat

………………………. …………………………..