I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN RKPDES

No. Judul Formulir Pasal terkait Nama Form Hala-man

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17
10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36 F.I.11 19
12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20
Lampiran rancangan RKP Pasal 41
12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24
13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27

22
 DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : 2021
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI : JAWA TIMUR

Prakiraan Biaya dan

Bidang/ Jenis Kegiatan Prakiraan Waktu
No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Sumber Pembiayaan
Pelaksanaan

Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)

1 Penyelenggaraan
Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1 -

2 Pembangunan 1 Kegiatan penyelenggaraan dan pengelolaan Pos Kesehatan Desa dan/atau Polik Desa 1 Paket Kesehatan Masyarakat Mei-Desember 36,239,700
Desa 2 Kegiatan penyelenggaraan dan pengelolaan Posyandu Desa 1 Paket Kesehatan Masyarakat Mei-Desember 68,567,800
Jumlah Per Bidang 2 104,807,500
3 Pembinaan 1 Pembinaan lembaga kemasyarakatan
Kemasyarakatan 2 Pembinaan keamanan, ketentraman dan ketertiban Desa 1 Paket Keamanan masyarakat Mei-Desember 1,263,800
Jumlah Per Bidang 3 1,263,800
4 Pemberdayaan 1 Kegiatan pengembangan seni budaya lokal
Masyarakat
2 Fasilitasi lembaga kemasyarakatan dan lembaga adat
3 Fasilitasi kelompok tani dan nelayan
4 Fasilitasi kelompok seni budaya
26 Peningkatan kapasitas kelompok pemuda Desa 1 Paket Prestasi Pemuda Mei-Desember 9,800,000
Jumlah Per Bidang 4 9,800,000
Penanggulangan 1 Bencana Alam
5 Bencana,Keadaan 2 Keadaan Darurat
Darurat dan
Mendesak 3 Mendesak Desa 1 Paket Desa Mei-Desember 8,662,347
Jumlah Per Bidang 5 8,662,347
JUMLAH TOTAL 124,533,647

19
 Desa......................., ....September 2019
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa

( .................................................) ( ....... ...................... )

19