BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas SUKOREJO
Kab/ Kota KOTA BLITAR
Tanggal JUNI 2022
Surveior

STANDAR 1.1
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.1.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v Ada, lengkap
EP 2 5 10 50% v v Ada, kurang lengkap Melegkapi dokumen peluang pengembangan & risiko
EP 3 5 10 50% v v Ada, kurang lengkap Melengkapi dokumen renlita 2022-2026
EP 4 5 10 50% v v Ada, kurang lengkap Penyesuain RUK 2022 sesuai renstra
EP 5 5 10 50% v v Ada, kurang lengkap Melengkapi dokumen RPK program
EP 6 5 10 50% v Ada, kurang lengkap Melengkapi dokumen RPK program
EP 7 5 10 50% Ada, kurang lengkap Melengkapi bukti proses perubahan rencana
Jumlah 40 70 400%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.1.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v Ada, lengkap
EP 2 5 10 50% v Ada, kurang lengkap
EP 3 v Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien,
0 10 0%
EP 4 5 10 50% v Ada, kurang lengkap
Jumlah 20 40 200%

STANDAR 1.2
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.2.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v
EP 2 10 10 100% v
EP 3 10 10 100% v
Jumlah 30 30 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.2.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v
EP 2 10 10 100% v
Jumlah 20 20 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.2.3. SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di
5 10 50% wilayah kerja Puskesmas
EP 2 5 10 50% Pembinaan Jaringan belum dilakukan Merencanakan pembinaan jaringan
EP 3 5 10 50% Pembinaan Jaringan belum dilakukan Merencanakan pembinaan jaringan
Jumlah 15 30 150%
 SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.2.4. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
Belum ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem
EP 2 Informasi Puskesmas
0 10 0%
Jumlah 10 20 100%

STANDAR 1.3
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.3.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R)
10 10 100%
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (R, D, W)
10 10 100%
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
10 10 100%
Jumlah 30 30 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.3.2. SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 0 10 0% Belum ada SK Tentang indikator kinerja pegawai
EP 3 10 10 100%
Jumlah 20 30 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.3.3. SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
10 10 100% yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
10 10 100% kepegawaian. (D, W)
Jumlah 20 20 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.3.4. SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Orientasi belum dilaksanakan sesuai kerangka acuan
5 10 50% yang disusun
EP 2 Belum ada dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
0 10 0% terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 5 20 50%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.3.5. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
EP 2 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
EP 3 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
EP 4 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
Jumlah 20 40 200%
STANDAR 1.4
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.4.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri
5 10 50% wulan terhadap pelaksanaan program MFK
EP 3 10 10 100%
Jumlah 25 30 250%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.4.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
EP 2 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
EP 3 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
EP 4 5 10 50% Dokumentasi belum lengkap
Jumlah 20 40 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.4.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
EP 2 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
EP 3 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
EP 4 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
Jumlah 20 40 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.4.4. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
EP 2 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
EP 3 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
EP 4 5 10 50% v Dokumentasi belum lengkap
Jumlah 20 40 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.4.5. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 v SOP program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran belum lengkap
5 10 50%
EP 2 v
dokumentasi inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian
5 10 50% alat pemadam api belum lengkap
EP 3 v dokumentasi simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
10 10 100% program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 5 10 50% v SOP dilarang merokok
Jumlah 25 40 250%
 SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.4.6. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 lengkapi jadwal pemeliharaan
Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan
10 10 100% ASPAK. (R)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
10 10 100% kesehatan secara periodik (D, 0, W)
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
10 10 100% kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 30 30 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.4.7. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% v
EP 2 10 10 100% v
Jumlah 15 20 150%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.4.8. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v terdapat dokumen pengusulan pelatihan
EP 2 pelatihan dilakukan secara daring selama masa
10 10 100% pandemi
EP 3 dokumentasi evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas belum lengkap
5 10 50%
Jumlah 25 30 250%

STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 1.5.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v
EP 2 10 10 100% v v
EP 3 0 10 0% v belum dilakukan kaji banding dengan puskesmas lain
EP 4 v
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
10 10 100% perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 v
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
10 10 100% (D, W)
EP 6 v
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
10 10 100% Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 50 60 500%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.5.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 v
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
secara konsisten dan
periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
10 10 100% upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 v
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak
10 10 100% lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 v Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
10 0% perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 20 30 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.5.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 V Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10 0% yang jelas. (terdapat SK)
EP 2 v v
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan
rencana yang telah disusun. KAK program belum
10 0% lengkap
EP 3 v Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, Tim
10 10 100% Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
EP 4 v
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
10 10 100% maupun pelaksana. (D)
EP 5 v
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan dengan
10 10 100% agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
EP 6 v Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
10 10 100% ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 40 60 400%
STANDAR 1.6. KESEHATAN KAB/KOTA
PERAN DINAS

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 1.6.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% v Dokumentasi umpan balik belum lengkap
EP 2 5 10 50% v v Dokumentasi umpan balik belum lengkap
EP 3 5 10 50% v Dokumentasi umpan balik belum lengkap
EP 4 v Dokuemntasi koordinasi RUK dengan Dinkes belum
5 10 50% lengkap
EP 5 v Belum ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
0 10 0% Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini
EP 6 5 10 50% v Dokumentasi umpan balik belum lengkap
EP 7 5 10 50% v Dokumentasi umpan balik belum lengkap
Jumlah 35 70 350%

Total Skor 555 840 66%

Total EP 840
CAPAIAN 66.07143
 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas SUKOREJO
Kab/ Kota KOTA BLITAR
Tanggal JUNI 2022
Surveior :

STANDAR 2.1
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.1.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% v v
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
EP 4 5 10 50%
Jumlah 20 40 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.1.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ada SMD dan MMD, pertemuan kader yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan.
10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 5 10 50% Dokumen evaluasi belum lengkap
Jumlah 35 40 350%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.1.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100% masih terdapat revisi susunan RPK tahunan
EP 2 10 10 100% masih terdapat revisi susunan RPK tahunan
EP 3 10 10 100%
EP 4 10 10 100%
EP 5 5 10 50% Dokumen penyesuaian rencana belum lengkap
Jumlah 45 50 450%
STANDAR 2.2.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.2.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 dokumentasi kesepakatan masyarakat belum tercukupi
5 10 50%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 dokumentasi evaluasi penyampaian jadwal belum
5 10 50% lengkap
Jumlah 30 40 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.2.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi umpan balik belum terpenuhi
Jumlah 25 30 250%

STANDAR 2.3.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.3.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 dokumentasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi belum lengkap
5 10 50%
Jumlah 15 20 150%

STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.4.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 dokumentasi jadwal periodik pembinaan belum
5 10 50% terpenuhi
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 25 40 250%

STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.5.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 10 10 100%
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 6 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 50 60 500%
 SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.5.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 6 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 30 60 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.5.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 10 10 100%
EP 5 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
Jumlah 30 50 300%

STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.6.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
Jumlah 40 50 400%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.6.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
Jumlah 40 50 400%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.6.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
Jumlah 40 50 400%
 SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.6.4. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
Jumlah 40 50 400%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.6.5. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
Jumlah 40 50 400%
STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.7.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi evaluasi belum tercukupi
EP 4 10 10 100%
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 40 50 400%

STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.8.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 6 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 30 60 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.8.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 30 50 300%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 2.8.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 5 10 10 100% pelporan kinerja dalam bentuk laporan PKP
EP 6 0 10 0% belum ada feedback dari dinkes
EP 7 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 40 70 400%
 SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 2.8.4. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100% pelporan kinerja dalam bentuk laporan PKP
EP 3 5 10 50%
EP 4 0 10 0% belum ada feedback dari dinkes
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 30 50 300%

Total Skor 675 960 70%

Total EP 960
CAPAIAN 70.3125
 BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Puskesmas SUKOREJO
Kab/ Kota KOTA BLITAR
Tanggal JUNI 2022
Surveior :

STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.1.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 10 20 100%

STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.2.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
EP 4 5 10 50%
Jumlah 20 40 200%

STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.3.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 10 10 100%
Jumlah 15 20 150%

STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.4.1 SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 10 20 100%
STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.5.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 30 50 300%

STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.6.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
Jumlah 20 20 200%

STANDAR 3.7
Rujukan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.7.1 SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 15 30 150%

KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.7.2 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 2 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 15 30 150%

STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.8.1 SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 10 20 100%
STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.9.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 0 10 0% belum ada regulasi
EP 2 10 10 100%
EP 3 10 10 100%
EP 4 10 10 100%
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 35 50 350%

STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 3.10.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 4 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 5 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
EP 6 10 10 100%
EP 7 5 10 50% dokumentasi belum tercukupi
Jumlah 50 70 500%

Total Skor 230 370 62%

Total EP 370
CAPAIAN 62.16216
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas SUKOREJO
Kab/ Kota KOTA BLITAR
Tanggal JUNI 2022
Surveior :

STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 4.1.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumen regulasi belum tercukupi
EP 2 5 10 50% dokumen belum lengkap
EP 3 5 10 50% dokumen belum lengkap
EP 4 5 10 50% dokumen belum lengkap
EP 5 10 10 100%
Jumlah 30 50 300%

STANDAR 4.2. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI(AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 4.2.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
EP 4 0 10 0% tidak terdapat PONED
EP 5 0 10 0% tidak terdapat PONED
EP 6 5 10 50% dokumentasi belum lengkap
EP 7 5 10 50%
EP 8 5 10 50%
Jumlah 35 80 350%

STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 4.3.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50%
EP 4 5 10 50%
EP 5 5 10 50% koordinasi masih sebatas lintas program
EP 6 5 10 50%
EP 7 5 10 50%
Jumlah 45 70 450%
STANDAR 4.4. PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna
layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 4.4.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
EP 4 5 10 50%
EP 5 5 10 50%
EP 6 5 10 50%
EP 7 5 10 50%
Jumlah 40 70 400%
STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA

Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna layanan Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai
kompetensi di tingkat primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 4.5.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
EP 4 5 10 50%
EP 5 5 10 50%
EP 6 0 10 0%
EP 7 5 10 50%
Jumlah 35 70 350%

Total Skor 185 340 54%

Total EP 340
CAPAIAN 54.41176
 BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).

Puskesmas SUKOREJO
Kab./Kota KOTA BLITAR
Tanggal JUNI 2022
Surveior :

STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 5.1.1. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50% dokumen IMPP, MFK belum terpenuhi
Jumlah 15 20 150%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.1.2. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
EP 4 10 10 100%
Jumlah 25 40 250%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.1.3. SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumen IMPP, MFK belum terpenuhi
EP 2 5 10 50%
EP 3 0 10 0%
Jumlah 10 30 100%

STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 5.1.4. SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
Jumlah 20 30 200%

STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.2.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50% dokumentasi belum lengkap
EP 2 5 10 50% dokumentasi belum lengkap
Jumlah 10 20 100%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.2.2 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 0 10 0% penyusunan manajemen risiko
EP 2 0 10 0%
EP 3 0 10 0%
EP 4 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 5.3.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
Jumlah 20 20 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.3.2 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50%
EP 3 10 10 100%
Jumlah 25 30 250%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.3.3 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 10 10 100%
Jumlah 15 20 150%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.3.4 SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 0 10 0%
EP 2 0 10 0%
EP 3 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.3.5 SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 15 20 150%
STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 5.4.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 0 10 0%
Jumlah 5 20 50%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.4.2 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 10 20 100%

STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 5.5.1 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
Jumlah 20 20 200%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.5.2 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 0 10 0%
EP 2 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.5.3 SKOR MAKSIMAL % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 10 20 100%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.5.4 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 10 10 100%
EP 2 10 10 100%
EP 3 5 10 50%
Jumlah 25 30 250%

SKOR YANG DIBUTUHKAN

KRITERIA 5.5.5 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 5 10 50%
Jumlah 10 20 100%
 SKOR YANG DIBUTUHKAN
KRITERIA 5.5.6 SKOR % FAKTA DAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
MAKSIMAL REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 5 10 50%
EP 2 0 10 0%
Jumlah 5 20 50%

Total Skor 240 470 51%

Total EP 470
CAPAIAN 51.06383
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 KMP 555 840 66.07%

2 UKM 675 960 70.31%
3 UKPP 230 370 62.16%
4 PPN 185 340 54.41%
5 PMP 240 470 51.06%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1885 2980
CAPAIAN Puskesmas 63.26%

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7