BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Minggir
Kab./Kota : Sleman
Tanggal : 11 Juli 2015
Surveior : Tim Akreditasi Puskesmas

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 5 10 dalam proses cetak konfirmasi ke pelaksana waktu selesai
EP 2 5 10 dalam proses cetak kordinasi dgn lintas program
EP 3 10 10 inf. Kebut masyarakat dari program belum ada
EP 4 5 10 RPK 2015 dalam proses
EP 5 5 10
Ep 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 5 10 dm proses penyediaan sarana penyediaan sarana utk menilai perilaku karyawan
EP 3 5 10 dm proses penyediaan sarana
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 bukti fisik bl lengkap melengkapi bukti fisik
EP 3 5 10 bukti fisik bl lengkap
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 RPK dlm proses
EP 5 5 10 RPK dlm proses
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 membuat revisi rencana kegiatan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 blm ada
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 dlm proses
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 IKM
EP 2 0 10
EP 3 10 10 papan playanan
EP 4 10 10
Ep 5 0 10
Ep 6 10 10
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dlm proses
EP 2 5 10 bukti fisik blm lengkap
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 sop ada, hsl kajian blm ada membuat kajian
EP 4 5 10 sop ada, tindak lanjut blm ada melangkapi hasil kajian
EP 5 5 10 sop ada, bukti kegiatan monev blm ada melengkapi bukti kegiatan monev
EP 6 5 10 kurang dok umpan balik melengkapi umpan balik
EP 7 5 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 80 110 72.73%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 kurang rencana penilaian membuat jadwal penilaian
EP 3 5 10 ada, tidak lengkap melangkapi analisis penilaian kinerja
EP 4 0 10 blm ada membuat tindak lanjut perbaikan
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 355

Total EP 590
CAPAIAN 60.17%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
Jumlah 55 100 55.00%

Total Skor 745

Total EP 1210
CAPAIAN 82.78%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ ANALISIS

dalam proses
dalam proses
dalam proses
 dalam proses

dalam proses perbaikan

dalam proses perbaikan
dalam proses perbaikan
dalam proses perbaikan
dalam proses perbaikan

dalam proses perbaikan

dalam proses perbaikan
esmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN 76.56%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ ANALISIS

blm ada uraian tugas WMM

UKM belum dimasukkan
belum pernah kaji banding
mas (PMP)

REKOMENDASI

membuat uraian tugas WMM

memasukkan UKM dlam pedoman mutu puskesmas
melakukan kaji banding
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorie
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 260

Total EP 530
CAPAIAN 49.06%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ ANALISIS
tasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesm

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 45 70 64.29%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 470

Total EP 1010
CAPAIAN 46.08%
AB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
uskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Ki

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
Jumlah 70 90 77.78%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 45 60 75.00%

Total Skor 335

Total EP 550
CAPAIAN 60.91%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
an Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pas
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 730

Total EP 1510
CAPAIAN 48.34%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

blm ada hsl evaluasi informasi di pendaftaran

blm ada inf. Jlh bed, tmpat rujukan
blm ada papan informasi rs rujukan

blm ada papan informasi hak dan kesajiban pasien

blm ada sk dan sop hak dan kewajiban pasien
blm ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

MOU dgn PP II dalam proses

Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 35 110 31.82%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 75 90 83.33%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 970

Total EP 1720
CAPAIAN 56.40%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 35 100 35.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 60
Total EP 580
CAPAIAN 10.34%
BAB.IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 355

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 745
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 245
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 260
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 470
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 335
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 730
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 970
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 60
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4170
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas : Minggir
Kab./ Kota : Sleman
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
URUH BAB

n muncul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 60.17%
1210 82.78%
320 76.56%
530 49.06%
1010 46.08%
550 60.91%
1510 48.34%
1720 56.40%
580 10.34%
8020
52.00%