Skoring Akreditasi Puskesmas Mersam

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :Mersam
Kab./Kota : Batanghari
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 SK jenis pelayanan ada blm di revisi, papan pemberitahuan ada
EP 2 5 10 ada papan pemberitahuan, jadwal pelayanan belum ada
EP 3 0 10 belum ada rekam kegiatan komunikasi
EP 4 0 10 hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ada, belum lengkap
EP 5 5 10 ada RUK dan RPK
Ep 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 Ada RUK
EP 2 10 10 Ada RPK
EP 3 5 10 Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
EP 4 10 10 RUK dan RPK selaras dengan kegiatan yang dilakukan
EP 5 10 10 RUK dan RPK selaras dengan kegiatan sehingga muncul hasilnya dari pencapaian SPM Puskesmas
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK Jenis pelayanan, tapi belum di revisi
EP 2 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10 ada jadwal pelayanan program dan bukti pelaksanaan
EP 4 10 10 ada mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Ep 5 10 10 ada bukti pelaksanaan komunikasi dg masyarakat (kotak saran)
Ep 6 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 10 10 ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 ada SOP koordinasi lintas sektoral
EP 2 10 10 ada notulen minilokakarya
EP 3 10 10 ada SOP audit internal
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10 10 ada kemudahan konsultasi bagi pelaksana pelayanan program
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10 10 ada dukungan kepala PKM dlm pelaksanaan kegiatan program & pely di pkm
Jumlah 50 110 45.45%

EP 1 10 10 ada SOP keluhan & umpan balik dari masy
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10 ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan & penanggung jawab
EP 2 10 10 ada penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
EP 3 10 10 ada indikator penilaian kinerja (Standar Pelayanan Minimal)
EP 4 10 10 ada penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10
EP 2 10 10 ada kaji banding dengan puskesmas lain
EP 3 10 10 ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam upaya perbaikan kinerja
EP 4 10 10 ada RUK data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 5 10 ada laporan penilaian kinerja kepada Dinkes Kab
Jumlah 35 50 70.00%
Total Skor 240

Total EP 590
CAPAIAN 40.68%
nggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
revisi sk,buat brosur,
buat jadwal jenis pelayanan
buat kegiatan komunikasi masyarakat dan lengkapi rekam kegiatannya
mengumpulkan dan melengkapi hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat mis : STBM, IKM
lengkapi rekam kegiatan proses penyusunan perencanaan puskesmas
buat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
Buat Notulen Penyusunan, serta libatkan lintas sektoral untuk setiap penyusunan tahun akan datang
Buat SOP Monitoring, serta bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan dan penanggung jawab program
Buat SK Kepala Puskesmas tentang indikator untuk monitoring dan menilai kinerja
Lakukan analisis terhadap hasil monitoring dan buat rencana tindak lanjut dari hasil monitoring tersebut
Buat revisi rencana berdasarkan hasil monitoring maupun bila ada prubahan kebijakan pemerintah sesuai mekanisme yang berlaku
Revisi kembali SK jenis pelayanan sesuai dengan papan pemberitahuan yang ada di halaman puskesmas
Sosialisasikan jenis pelayanan kepada pasien maupun keluarga pasien, bila perlu buat brosur tentang janis pelayanan
Buat rekam bukti pemberian informasi lintas sektoral tentang tujuan, sasaran, serta kegiatan dan tugas pokok setiap kegiatan puskesmas
Buat dan Sampaikan hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut kepada masyarakat, lintas program serta lintas sektoral
buat hasil evaluasi tentang akses petugas yang melayani program

buat hasil evaluasi tentang kemudahan pelayanan program
buat media komunikasi dan rekam bukti komunikasi masyarakat

buat notulen rapat penyusunan jadwal pelayanan puskesmas
buat hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
buat hasil kajian dan tindak lanjut masalah pelayanan

buat bukti pelaksanaan kegiatan monitoring (supervisi )
buat bukti pemberian informasi kegiatan program pelayanan puskesmas
perlu bukti perbaikan alur kerja pelaksanaan program
buat SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

buat SK Kapus ttg penerapan manajemen resiko pelaksanaan program dan pelayanan di pkm, buat SOP penyelenggaraan program pely, SOP tertib administrasi & pengembangan teknologi
buat hasil analisis keluhan dan umpan balik yang direspon dan rencana tindak lanjut
buat bukti tindak lanjut keluhan masyarakat
buat bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan masyarakat
baut rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
buat hasil penilaian kinerja dan distribusi hasilnya pada pihak terkait
buat tindak lanjut penilaian kinerja kepada Dinkes kab

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Mersam
Kabuaten/Kota : Batanghari
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10 10 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 10 10 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10 10 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 10 10 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 10 10 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 10
EP 3 10 10 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 10 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 10
Jumlah 10 20 50.00%

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10 10 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 20 60 33.33%

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 1 10 10
EP 2 10
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
EP 3 10 10 pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 10 10 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
EP 1 10 10 kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 2 10 10
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
EP 3 10 10 lanjut.
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10
EP 2 10 10 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 10 10 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 10
EP 3 10
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 10 10 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 10 10 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10 10 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 10 60 16.67%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 10 10 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 10 10 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10 10 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10
EP 2 10 10 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 10
Jumlah 10 30

EP 1 10 10 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
EP 2 10 10 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 10 10 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 10
EP 5 10 10 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 10 10 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10 10 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 70 100 70.00%
Total Skor 460

Total EP 1210
CAPAIAN 51.11%
skesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Dilakukan Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
dibuat . Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
dibuat Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
dibuaat Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
dibuat Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
dibuat . Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
dibuat Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

dibuat. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
dibuat. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
dibuat Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi
dibuat. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
dibuat. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
dibuatTerdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan.

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :Mersam
Kab/ Kota Batanghari
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 Ada SK Penangung Jawab manajemen Mutu
EP 2 10 10 Ada Uraian tugas wewenang dan tanggung jawab manjemen mutu
EP 3 10
EP 4 10 10 Ada SK Kepala Puskesma tentang kebijakan mutu
EP 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10 Ada SOP Pertemuan tinjauan manajeme,Hasil - hasil pertemuan dan rekomendasi
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10 Petugas memahami tugas dan kewajibannya
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10
EP 2 10 10 Ada SOP audit internal,pembentukan tim audit internal,pelatihan tim audit internal,dan program kerja audit internal
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10 Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Indikator Mutu da Kinerja Puskesmas
EP 2 10 10 Adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja pemyelenggaraan pelayanan
EP 3 10 10 AdaSOP tindakan koreksi
EP 4 10 10 Ada SOP tindakan preventif
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10 10 Adanya upaya perbaikan dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program kegiatan dan evaluasi
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%
Total Skor 120

Total EP 320
CAPAIAN 37.50%
utu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Buat Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Buat Komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja(secara tertulis dan foto )
Buat Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Bukti bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
Buat rencana tindak lanjut terhadap temuan tijauan manajemen,bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Memperjelas tugas dan kewajiban pimpinan,penanggung jawab program serta pelaksana

Buat identifikasi pihak pihak terkait dan peran masing - masing dalam peningkatan mutu dan kinerja
Buat notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait,buat rencana program perbaikan mutu,serta bukti pelaksanaan
Buat laporan kinerja,dan analisis data kerja
Buat laporan hasil audit internal

Buat laporan tindak lanjut temuan audit internal
Buat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah rekomendasi audit internal
Buat bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyrakat

Buat analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Buat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indiakator mutu dan kinerja puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Buat kaji banding( kerangka acuan kaji banding)

Buat instrumen kajibanding
Buat dokumen pelaksana kajibanding
Buat analisis hasil kajibanding
Buat rencana tindak lanjut kajibanding
Buat Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Mersam
Kab./Kota : Batang hari
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 rencana KEGIATAN SUDAH ADA TAPI BELUM SEMPURNA
EP 4 5 10 rencana kegiatan sudah ada di RPK dan RUK, buku2 sudah ada tapi belum lengkap
EP 5 5 10 bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat sudah ada tapi belum lengkap
EP 6 10 10
Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10 kak umpan balik sudah ada
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 sudah ada bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dengan masy, sasaran UKM, lintas program dan sektor tapi belum lengkap
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10 jadwal geiatan belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 bukiti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah ada tapi belum lengkap
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 5 10 bukti penyampaian informasi kepada masyarakat sudah ada tapi belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10 SOP pengaturan perubahan jadwal sudah ada, bukti perubahan jadwal belum ada
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 5 10 SOP penyusunan jadwal dan tempat sudah ada tapi belum direvisi
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 150

Total EP 53
CAPAIAN 28.30%
entasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
buat SOP kebutuhan masyarakat
buat kerangka acuan ,metode instrrumen analisis
membuat identifikasi kegiatan ukm blm ada,melengkapi rencana kegiatan
rencana kegiatan sudah ada pada masing2 pemegang program, melengkapi buku pedoman
melengkapi bukti sosialisasi kegiatan seperti surat pemberitahuan
membuat SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan tinfdak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
tidak ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
membuat hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

membuat identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
melengkapi bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dengan masy, sasaran UKM, lintas program dan sektor
membuat rencana perbaikan inivatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
melengkapi jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan
membuat bukti p[elaksanaan sosialisasi kegiatan UKMPuskesmas

melengkapi bukti kegiatan UKM Puskesmas
membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut
melengkapi bukti penyampaian informasi kepada masyarakat
membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

membuat bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan sektor
membuat RTL dan evaluasi
membuat rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjut
membuat hasil evaluasi terhadap akses

membuat bukti tindak lanjut
membuat bukti perubahan jadwal
mereviusi SOP jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

membuat SOP jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan dengan lintas sektor
membuat SOP monitoring dan hasil monitoring
Membuat SOP evaluasi dan hasil evaluasi
membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi
membuat hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Membuat bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan RTL
Membuat RTL
Membuat bulti pelaksanaan tindak lanjut
membuat evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
membuat SK tentang media komunikaasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
membuat SK tentang media komunikaasi yang digunakan untuk Umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
membuat bukti analisis keluhan
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
membuat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
membuat SK Kapus tentang indikator dan targtet pencapaian

membuat hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
membuat hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
membuat hasil analisis pencapaian indikator
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
membuat dokumentaSI hasil analisis analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Mersam
Kab./Kota : Batang Hari
Tanggal :
Surveior :

EP 1 5 10 Belum ada SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM
EP 2 10 10 ada sk penetapan penangung jawab UKM
EP 3 0 10 belum ada hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 belum ada rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10 ada sk kepala pkm tentang kewajiban meingukti program
EP 2 10 10 ada kerangka acuan program orientasi yang di tetapkan
EP 3 10 10 belum ada sop dan bukti pelaksanaan orientsi
EP 4 0 10 belum ada hasil evluasi dan tindak lanjut orientsi
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 ada tujuan sasaran nilai UKM
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksaan komunikasi,tujuan,sasaran dan tata nilai
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi dn tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada sop dan bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 5 10 belum ada kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
EP 4 0 10 belum ada kerangka acuan, tahapan jadwal kegiatan
EP 5 10 10 ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
EP 6 10 10 ada kerangka acuan program memuat peran lintas program
EP 7 0 10 belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 10 belum ada hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan akibat ukm
EP 2 10 belum ada analisis resiko
EP 3 10 belum ada rencana pencegahan dan menimalisasi resiko
EP 4 10 belum ada rencana pencegahan resiko dan bukti pelaksanaan
EP 5 10 belum ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan
EP 6 10 belum ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 10 ada sk kepala puskesmas tentang ukm
EP 2 10 10 ada rencana kerangka acuan sop pemberdayaan masarakat
EP 3 5 10 belum ada sop SMD, dokumentasi,pelaksanaan dan hasil SMD
EP 4 10 10 ada sop komunikasi dengan masarakat dan sasaran ukm
EP 5 0 10 belum ada bukti perencanaan,plaksaan ukm bersmber dr masarakat
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 0 10 belum ada RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap ukm
EP 2 0 10 belum ada RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap ukm
EP 3 10 10 belum ada RUK dan RPK
EP 4 5 10 belum ada kerangka acuan tiap UKM
EP 5 0 10 belum ada jadwal kegiatan UKM
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil kajian kebutuhan masarakat
EP 2 0 10 belum ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 0 10 belum ada hasil analis kajian kebutuhan dan harapan masarakat
EP 4 10 10 ada RPK puskesmas
EP 5 0 10 belum ada jadwal plaksanaan kegiatan sesuai usulan masarakat
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil monitoring
EP 2 5 10 belum ada sop monitoring,jadwal dan plaksanaan monitoring
EP 3 0 10 belum ada sop pembahasan hasil monitoring bukti pembahasan
EP 4 0 10 belum ada hasil penyesuaian rencana
EP 5 10 10 belum ada sop perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 belum ada hasil dokumentasi monitoring
EP 7 0 10 belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 belum ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 0 10
EP 7 0 10 belum ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 10 belum ada monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 2 10 belum ada monitoring pelaksanaa uraian tugas
EP 3 10 belum ada tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas
EP 4 10 belum ada tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 belum ada pelaksanaa tinjauan ulang
EP 2 5 10 belum ada proses dan pelaksanaan revisi uraian tugas
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10 Belum ada identifikasi pihak terkait dalam UKM puskesmas
EP 2 5 10 Belum ada identifikasi peran lintas program
EP 3 10 10 ada peran lintas sektor
EP 4 5 10
EP 5 10 10 pertemuan lintas program dan lintas sektor pernah dilakukuan
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10
EP 2 10 belumada pelaksanaan komunikasi lintas prog dan lintas sektor
EP 3 10 belum ada pelaksanaan koordinasi
EP 4 10 belum ada pelaksanaan evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10 belum ada monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Suda ada penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 10 10 sudah ada penanggung jawab UKM dan pelaksana
EP 5 0 10 belumada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 belum ada pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10 belum dad pelaksanaan monitoring
EP 2 0 10 belum ada hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 belum ada arahan tentang pelaksanan kegiatan UKM
EP 2 0 10 belum ada pencapaian kinerja
EP 3 0 10 belum ada tndak lanjut hasil penilaian kinerja
EP 4 0 10
EP 5 0 10 belum ada pembahasan hasil p4eenilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada penilaian kinerja
EP 2 5 10 belum ada pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10 belum ada aturan, tatanilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
EP 2 0 10 belum ada pemahaman terhadap aturan tata nilai dan budaya
EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya dalam penyelenggaran UKM
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 370

Total EP 1010
CAPAIAN 36.63%
emen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Buat SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
buat hasil analisi kompetensi

buat rencana peningktan kompetensi
buat sop dan bukti pelaksanaan orientasi

buat hasil evluasi dan tindak lanjut orientasi
buat bukti pelaksanaan komunikasi,sasaran,tujuan,dan tata nilai

buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan
buat sop dan bukti pelaksanaan pembinaan

buat kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
buat bukti pelaksanaan pembinaan dan jadawal pelaksanaan
buat kerangka acuan, tahapan jadwal kegiatan
buat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
buat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
buat hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan akibat ukm

buat analisis resiko
buat rencana pencegahan dan menimalisasi resiko
buat rencana pencegahan resiko dan bukti pelaksanaan
buat hasi evaluasi terhadap upaya pencegahan
buat bukti pelaporan dan tindak lanjut
buat sop SMD, dokumentasi,plaksanaan dan hasil SMD

buat bukti perencanaan,plaksanaan ukm bersumber dr masarakat
buat RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap ukm

buat RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap ukm
buat RUK dan RPK
buat kerangka acuan tiap UKM
buat jadwal kegiatan UKM
buat hasil kajian kebutuhan masarakat

buat hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
buat hasil analis kajian kebutuhan dan harapan masarakat
buat RPK puskesmas
buat jadwal plaksaan kegiatan sesuai usulan masarakat
buat hasil monitoring

buat sop monitoring,jadwal dan plaksanaan monitoring
buat sop pembahasan hasil monitoring bukti pembahasan
buat hasil penyesuaian rencana
buat hasil dokumentasi monitoring

buat dokumentasi proses dan hasil pembahasan
membuat isi dokumen uraian tugas

membuat isi dokumen uraian tugas
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
membuat bukti pendistribusian uraian tugas
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
membuat hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

membuat hasil monitoring
membuat SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas SOP

membuat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
membuat uraian tugas yang direvisi
membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas
membuat hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing - masing

membuat uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
membuat kerangka acuan program untuk peran lintas program dan lintas sektor
membuat bukti hasil pertemuan lintas program dan lintas sektor
membuat SK kepala puskes dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
membuat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
membuat bukti pelaksanaan koordinasi
membuat hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
membuat SK kepala puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
membuat pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
membuat SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
membuat SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM PKM
membuat SK kepala PKM tentang monitoring pengelolaan dan Pelaksanaan UKM PKM, hasil monitoring pengelolaan
membuat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
membuat hasil monitoring

membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
membuat SK evaluasi kinerja UKM

Membuat SOP evaluasi kinerja
membuat SOP evaluasi kinerja,hasil evaluasi

membuat hasil evaluasi terhadap kebijkan dan prosedur evaluiasi UKM puskesmas
membuat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM ,bukti pelaksanaan monitoring
membuat hasil monitoring ,rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
membuat hasil monitoring dan tindak lanjut
membuat bukti pelaksananan pengarahan kepada pelaksana

membuat bukti pelaksanaan kajian
membuat pelaksanaan tindak lanjut
membuat dokumen hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
membuat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
membuat hasil penilaian kinerja

membuat kerangka acuan, SOP,pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
membuat bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan kab/ kota
membuat SK hak dan kewajiban sasaran

membuat SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
membuat SK aturan, tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Mersam
Kab./Kota : Batang Hari
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10 ada pertemuan / kegiatan penggalangan komitmen pernah di laksanakan
EP 2 10 10 ada pertemuan tentang peningkatan kinerja pernah dilakukan
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 0 10 belum ada bukti pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
EP 2 0 10 belum ada indikator penilaian kinerja dan hasil -hasilnya
EP 3 0 10 belum ada bukti komitmen untuk meningkat kinerja secara berkesinambungan
EP 4 0 10 belum ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
EP 5 0 10 pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kerja
EP 2 0 10 belum ada bukti -bukti dan saran inovatif lintas program dan lintas sektor
EP 3 0 10 belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 0 10 belum ada keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 belum ada proses pelaksanaan survei, metode analisis hasil-hasil yang diperoleh
EP 2 0 10 belum ada pelaksanaan pertemuan untuk memberikan masukan untuk perbaikan kinerja
EP 3 0 10 belum ada ketrerlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 0 10 belum ada keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kerja
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 belum ada rencana pelaksanaan kaji banding
EP 2 0 10 belum ada proses penyusunan instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan kegiatan kaji banding
EP 4 0 10 belum ada identifikasi peluang perbaikan dan proses perencaan perbaikan
EP 5 0 10 belum ada pelaksanaa berbaikan kinerja berdasarkan kaji banding
EP 6 0 10 belum ada evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 0 10 belum ada pelaksanaan evaluasi perbaikan kenerja sesudah kegiatan kaji banding
Jumlah 10 70 14.29%
Total Skor 50
Total EP 290
CAPAIAN 9.09%
a dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
buat Dokumen kegiatan ( daftar hadir,Foto kegiatan pertemuan dan surat pertemuan kegiatan)
buat dokumen kegiatan ( daftar hadir,foto kegiatan, notulen rapat)
belum ada hasil penilaian ,karena kegiatan belum pernah di lakukan

buat bukti pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

bukti indikator penilaian kinerja dan hasil -hasilnya
bukti komitmen untuk meningkat kinerja secara berkesinambungan
buat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
buat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
membuat bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan program dan lintas terkait
membuat bukti -bukti dan saran inovatif lintas program dan lintas sektor
membuat bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
membuat bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
membuat panduan dan instrumen survei dan bukti pelaksanaan survei untuk mmemperoleh masukan dari toko masyarakat
membuat bukti pelaksanaan pertemuan dengan toko ,masyarakat, LSM,sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
membuat bukti ketrerlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
membuat bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kerja
membuat bukti dokumentasi perbaikan kinerja

membuat bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kelintas program dan lintas sektor
membuat instrumen kaji banding

membuat laporan pelaksanaan kaji banding
membuat rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
membuat laporan pelaksanaan perbaikan
membuat hasil evaluasi kegiatan kaji banding
membuat hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Dibuat Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Mersam
Tanggal :
Surveior :

EP 1 5 10 Sudah ada Sop pendaftaran dan Bukti prosedur pendaftaran tapi belum direvisi
EP 2 10 10 Sudah ada Bagan alur pendaftaran
EP 5 10 10 Sudah ada SOP penilaian kepuasa pelanggan tapi belum direvisi
EP 6 5 10 hasil survei dan tindak lanjut survei Sudah ada tapi belum direvisi
EP 7 10 10 SOP identifikasi pasien Sudah ada Tapi Belum direvisi
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10 sudah ada media informasi ditempat pendaftaranTapi belum direvisi
EP 2 0 10 tidak ada hasil evaluasi terhadap penyampaian ditempat pendaftaran
EP 3 10 10 sudah ada SOP Penyampaian Informasi,ketersediaan informasi lainTapi belum direvisi
EP 4 0 10 adanya tanggapan dari petugas tentang informasi yang dibutuhkan
EP 5 0 10 tidak ada informasi fasilitas rujukan dengan MOU tempat rujukan
EP 6 0 10 tidak ada informasi fasilitas rujukan dengan MOU tempat rujukan
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10 Sudah ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien tapi belum direvisi
EP 2 0 10 tidak ada proses pendaftaran pasien apakah memperhatikan hak-hak pasien
Sudah ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas,bukti bukti pelaksanaan penyampaian informasi tapi belum
EP 3 5 10 direvisi
Sudah ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
EP 4 5 10 pelatihan yang diikuti tapi belum direvisi
EP 5 0 10 tidak adaPersyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 sudah ada SOP pendaftaran
Sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
EP 7 10 10 kerja, SOP transfer pasien)
tidak ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal
EP 8 0 10 melalui rapat)
Jumlah 35 80 43.75%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP alur pelayanan pasien
EP 2 10 10 Sudah ada SOP alur pelayanan pasien
EP 3 10 10 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 tidak adaHasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
EP 2 10 tidak ada Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
EP 3 10 tidk ada Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP pengkajian awal klinis
Sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis tapi belum direvisi
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Sudah ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan tapi belum direvisi
EP 4 10 10 Sudah ada SOP pelayanan medis tapi belum direvisi
Jumlah 40 40 100.00%

tidak ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 1 0 10
tidak ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
EP 2 0 10
tidaka ada Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP Triase tapi belum direvisi
EP 2 0 10 tidak ada Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
Sudah ada Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase tapi belum direvisi
EP 3 0 10
Sudah ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
EP 4 10 10 menerima rujukan)
Jumlah 20 40 50.00%

Sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis tapi belum direvisi
EP 1 5 10
tidak ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Sudah ada SOP pendelegasian wewenang
tidak adaPersyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

Sudah ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tapi belum direvisi
EP 1 5 10
Sudah ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat tapi belum
EP 2 5 10 direvisi
Sudah ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.tapi belum
EP 3 5 10 direvisi
Jumlah 15 30 50.00%

tidak ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
EP 1 10 10 penanganan secara tim.
tidak ada Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
EP 2 0 10
ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
EP 3 10 10
EP 4 0 10 tidak ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 0 10 tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%
tidak ada Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan
EP 1 0 10 bersama pasien.
EP 2 0 10 tidak ada Rencana layanan
EP 3 0 10 tidak ada Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.
tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
EP 4 0 10 jika dimungkinkan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP layanana terpadu
EP 4 10 10 Sudah ada SOP penyusunan layanan terpadu
EP 5 10 10 ada SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 10 10 sudah ada Rekam medis
EP 7 10 10 Sudah ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP informed consent
EP 2 10 10 Sudah ada Form informed consent tapi belum direvisi
Sudah ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis tapi belum direvisi
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Sudsh ada SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut tapi belum direvisi
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP rujukan
EP 3 5 10 Sudah ada SOP persiapan pasien rujukan tapi belum direvisi
Jumlah 35 40 87.50%

EP 3 5 10 Sudah ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan Tapi belum direvisi
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 5 10 Sudah ada SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk tapi belum direvisi
EP 2 0 10 tidak ada Resume klinis pasien yang dirujuk
Jumlah 5 40 12.50%

tidak ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya tapi perlu direvisi
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 5 10 Sudah ada SOP pelayanan klinis tapi belum direvisi
EP 2 0 10 tidak ada Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 3 0 10 tidak ada Proses pelaksanaan layanan
EP 4 0 10 tidak ada Proses pelaksanaan layanan
EP 8 10 10 Sudah ada Rekam medis
Jumlah 45 80 56.25%

EP 1 10 tidak ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 5 10 Sudah ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat tapi belum direvisi
EP 3 10 10 Sudah ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 10 tidak ada MOU kerjasama
EP 5 10 10 Sudah ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
Jumlah 25 50 50.00%

tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
EP 1 0 10
EP 2 0 10 tidak ada Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
tidak ada Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 tidak ada Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 tidak adad Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 0 10 tidak ada Data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Jumlah 40 40 100.00%

tidak ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 1 0 10
tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 tidak ada Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
Jumlah 0 30 0.00%

tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. Sudah ads SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 1 5 10
tidak ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 0 10
tidak ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
EP 3 0 10 pengobatan
tidak adaPelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 tidak ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
EP 2 0 10 tidak ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 10 10 Sudah ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
tidak ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 0 10
tidak ada Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
EP 1 0 10
EP 2 10 10 Sudah ada SOP tindakan pembedahan
EP 6 0 10 tidak ada Pencatatan laporan operasi
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 10 10 Sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 5 10 Sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan tapi perlu direvisi
EP 4 0 10 tidak ada Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 25 40 62.50%

tidak ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 tidak ada variasi pilihan makanan
EP 5 0 10 tidak ada SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 0 50 0.00%

tidak ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
EP 1 0 10 pembusukan
tidak ada SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan
EP 2 0 10 pembusukan
tidak ada Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10 Sudah ada SOP asuhan gizi
EP 2 10 10 Sudah ada SOP asuhan gizi
EP 3 0 10 tidak ada melaksanakan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
EP 4 0 10 tidak ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 0 10 tidak ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 5 10 Sudah ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut tapi perlu direvisi
tidak ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
EP 4 0 10 merujuk balik
Sudah ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan tapi perlu direvisi
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
EP 2 0 10 tidak ada cara bahwa informasi diketahui
Sudah ada SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut tapi perlu direvisi
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SOP tranportasi rujukan
EP 3 10 10 Sudah ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk tapi belum direvisi
EP 4 10 10 Sudah ada SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 765

Total EP 1510
CAPAIAN 50.66%
g Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
dibuat SOP pendaftaran dan bukti Prosedur pendaftaran
dibuat hasil evaluasi terhadap penyampaian pendaftaran
tanggapan dari petugas tentang informasi yang dibutuhkan lebih lengkap

dibuat MOU tentang fasilitas rujukan dengan tempat rujukan
dibuat MOU tentang fasilitas rujukan dengan tempat rujukan
Buat informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Buat proses pendaftaran pasien apakah memperhatikan hak-hak pasien
Buat SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas,bukti bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Buat Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
tidak adaPersyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Buat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
tidak ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
dibuat Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
di buat bukti/disposisi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
dibuatPelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
dibuat SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
dibuat SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
dibuat Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
dikumpulkan Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
dibuat Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase
dibuat Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
dibuat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
dibuat Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
dibuat SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
dibuat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
dibuat Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
dibuat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

dibuat Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
dibuat Rencana layanan

dibuat Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.
dibuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
dibuat SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
dibuat SOP persiapan pasien rujukan
dibuat Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
dibuat SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk

dibuat Resume klinis pasien yang dirujuk
dibuat Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
dibuat SOP pelayanan klinis
dibuat Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
dibuat Proses pelaksanaan layanan
dibuat Proses pelaksanaan layanan
dibuat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

dibuat Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
dibuat MOU kerjasama
dibuat SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
dibuat /diperbaikin Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
dibuat Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
dibuatPelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
dibuat Data hasil monitoring dan evaluasi

dibuat Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
dibuat Data tindak lanjut
dibuat SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
dibuat SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
dibuat Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
dibuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
dibuat Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
dibuat Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
dibuat Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
dibuat SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.

dibuat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
dibuat Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
dibuat Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
dibuat Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
dibuat Pencatatan laporan operasi
dibuat Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
dibuat SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
dibuat variasi pilihan makanan

dibuat SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
dibuat SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
dibuat SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
dibuat Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
dibuat melaksanakan monitoring respon pasien terhadap teraip gizi
dibuat Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
dibuat SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

dibuat Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
dibuat Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
dibuat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
dibuat tidak ada cara bahwa informasi diketahui

dibuat SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
dibuat SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Mersam
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10 Sk tentang jenis pemeriksaan labor yg terseedia belum ada,sop perlu direvisi,buat brosur pelayanan labor
EP 2 0 10 pola ketenagaan persyaratn kopetensi ketentuan jam buka pelayanan belum ada
EP 3 5 10 pola ketenagaan persyaratn kopetensi ketentuan jam buka pelayanan belum ada
EP 4 0 10 pola ketenagaan persyaratn kopetensi belum ada
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10 SK dan SOP belum ada
EP 2 5 10 Sop sdh ada tapi perlu direvisi
EP 3 0 10 Sop belum ada
EP 10 5 10 SOP pengelolaan reagen sudah ada tapi belum direvisi
EP 11 5 10 SOP pengelolaan limbah sudah ada tapi belum direvisi
Jumlah 35 110 31.82%
EP 1 0 10 Sk belum ada
EP 2 0 10 Sop sudah ada tapi belum direvisi

EP 3 10 10 Sudah ada tapi belum direvisi
Jumlah 10 30 33.33%

EP 4 10

Jumlah 20 50 40.00%

EP 3 5 10 Sop Sudah ada tapi belum direvisi
EP 4 10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut Belum ada
EP 5 10 10 Sop Pelabelan sudah ada
Jumlah 15 50 30.00%

EP 2 5 10 Form laporan Sudah ada tapi belum direvisi
EP 3 5 10 Form laporan Sudah ada tapi belum direvisi
Jumlah 10 40 25.00%

EP 3 0 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi belum ada
EP 5 0 10 SK belum ada
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada kerangka acuan
EP 2 0 10 Kerangka acuan program keselamatan dan panduan programkeselamatan pasien di puskesmas
EP 4 0 10 Sk dan Sop belum ada

Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 sop belum ada
EP 3 10 10 ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 0 10 sk dan sop belum ada
EP 5 10 10 ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 0 10 belum ada
EP 7 10 10 ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 10 10 ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 2 10 10 ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 0 10 sk belumada
EP 4 10 10 ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 6 0 10 belum ada
EP 7 10 10 ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Jumlah 40 90 44.44%

EP 1 10 10 Sop Penyimpanan obat sudah ada
Jumlah 80 80 100.00%

Jumlah 0 40 0.00%

Jumlah 0 40 0.00%

Jumlah 0 30 0.00%

Jumlah 0 20 0.00%

EP 2 0 10 Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di puskesmas belum ada
EP 4 5 10 SK belum ada ,SOP sudah ada

Jumlah 5 70 7.14%

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Kerangka acuan belum ada
EP 2 0 10 Panduan program,daftar inventaris belum ada
EP 3 0 10 Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing,belum ada
EP 4 0 10 Panduan monitoring dan tindak lanjut, belum ada
EP 5 0 10 Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring dan tindak lanjut belum ada
EP 6 0 10 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan belum ada
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 sk belum ada
EP 2 0 10 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan beluma da
EP 5 0 10 Pemberian label pada semua perbekalan Belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada
EP 3 0 10
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut belum ada
EP 5 0 10
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review belum ada
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 Panduan program pengendalian mutu belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

EP 2 0 10 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas belum ada
EP 3 0 10 Pembakuan singkatan yang digunakan belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 2 0 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis belum ada
EP 3 0 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis belu ada
EP 4 0 10 Pertimbangan pemberian hak akses belum ada
Jumlah 10 40 25.00%

EP 3 10 10 sk belum ada,sop sudah ada tapi belum di revisi
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sk sudah ada tapi perlu direvisi
EP 2 10 10 sop sudah ada tapi perlu direvisi

EP 3 10 10 Sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%


EP 5 0 10
EP 6 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan belum ada
Jumlah 0 60 0.00%


Jumlah 0 40 0.00%

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
EP 2 0 10 pemantauan, dan evaluasi belum ada
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut belum ada
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 sop dan sk belum ada

EP 2 5 10 sop sudah ada tp belum di revisi

Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas belum ada
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil pemantauan belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan belum ada
EP 2 0 10 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan belum ada
EP 4 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis belum ada
EP 3 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 345

Total EP 1720
CAPAIAN 20.06%
g Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Buat pola ketenagaan persyaratn kopetensi ketentuan jam buka pelayanan

Buat pola ketenagaan persyaratn kopetensi ketentuan jam buka pelayanan
Buat pola ketenagaan persyaratn kopetensi
buat Sk dan sop permintaan pemerksaan ,penerimaan spesimen ,pengambilan dan penyimpanan spesimen
perlu direvisi sop pemeriksaan laboratorim
Buat sop pemantauan pemantauan pelaksaan prosedur pemerikssaan laboratorium,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
Buat sop penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
buat sk dan sop pelayanan diluar jam kerja
Buat sop kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

Buat sop penggunaan alat pelindumg diri,sop pemantauan terhaap penggunaan alat pelindung diri
Buat sop pemeriksaan laboratorim
Sop tentang pengelolaan reagen
sop tentang pengelolaan limbah
Buat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
BuatSOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
Buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
Buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
BuatSOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
Buat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Buat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Buat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Buat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Buat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Buat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Buat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Buat SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Buat SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

Buat SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Buat Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Buat SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
Buat SK tentang PME, Hasil PME.
Buat SOP rujukan laboratorium
Buat SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
Buat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program

Buat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Buat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
Buat SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Buat SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Buat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
Buat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Buat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
Buat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
BuatFormularium obat
Buat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Buat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Buat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Buat Bukti pelaksanaan pengawasan
Buat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Buat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Buat SOP pelaporan efek samping obat

Buat Pendokumentasian efek samping obat
Buat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Buat SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Buat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Buat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Buat Laporan dan bukti perbaikan
Buat SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Buat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Buat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
Buat SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

Buat SOP pelayanan radiodiagnostik
Buat Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

Buat Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas
Buat Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
Buat SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
Buat SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
buat SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
Buat SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Buat SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Buat SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
Buat SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Buat SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Buat Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Buat SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Buat SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Buat Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Buat Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

Buat Panduan program, daftar inventaris
Buat Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Buat Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Buat Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
Buat Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Buat SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

Buat Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
Buat SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
Buat SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
Buat Pemberian label pada semua perbekalan
Buat SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

Buat SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Buat Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
Buat SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Buat Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Buat Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
Buat Panduan program pengendalian mutu

Buat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Buat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Buat Pembakuan singkatan yang digunakan
Buat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Buat Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
buat Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Buat Pertimbangan pemberian hak akses
buat SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

buat SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
buat SK dan SOP penyimpanan rekam medis
buat SK tentang isi rekam medis

buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
buat SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
buat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
buat SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
buat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
buat Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
buat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
buat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
buat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
buat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
buat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
buat Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
buat SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
buat SOP sterilisasi

buat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
buat SOP tentang penanganan bantuan peralatan
buat Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

buat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
buat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
buat Dokumentasi hasil pemantauan
buat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
buat Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
buat SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
buat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
buat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
buat Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

buat Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
buat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
buat Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
buat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
buat Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
buat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Mersam
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
EP 2 10 standar pencapaian
EP 3 10 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 4 10 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 5 10 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 6 10 10 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC sudah ada tapi belum di revisi
EP 7 10 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
EP 8 10 (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP 9 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 20 100 20.00%

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 1 0 10
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
EP 2 0 10 evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 yang dilaksanakan secara periodik
EP 3 0 10
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 4 0 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
EP 5 0 10
EP 6 0 10 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 7 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 0 70 0.00%

SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak
EP 1 0 10 lanjut
EP 2 5 10 SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
EP 3 5 10
EP 4 10 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 0 10 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis sudah ada tapi belum direvisi
EP 2 10 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
EP 3 0 10 layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
EP 2 10 10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
EP 3 0 10 pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 0 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
EP 1 10 10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
EP 4 0 10 monitoring, dan evaluasi
Jumlah 30 40 75.00%

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
EP 1 0 10
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 6 0 10 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
EP 7 0 10 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
EP 8 0 10 layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 0 10
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 0 10 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Sudah ada tapi belum
EP 1 10 10 direvisi
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 5 10
EP 3 10 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut sudah ada tapi belum direvisi
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
EP 4 10 Kabupaten/Kota
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 155

Total EP 580
CAPAIAN 26.72%
dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Buat SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Buat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Buat Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto
NO BAB TOTAL SKOR
1 ADMIN ( I ) 240
2 ADMIN (II ) 460
3 ADMIN ( III ) 120
4 UKM ( IV ) 150
5 UKM ( V ) 370
6 UKM ( VI ) 50
7 UKP ( VII ) 765
8 UKP ( VIII ) 345
9 UKP ( IX ) 155
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2655
CAPAIAN Puskesmas
LURUH BAB
Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 40.68%
1210 51.11%
320 37.50%
53 28.30%
1010 36.63%
550 9.09%
1510 50.66%
1720 20.06%
580 26.72%
7543
35.20%

Skoring Akreditasi Puskesmas Mersam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Akreditasi Puskesmas Mersam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 240

buat hasil evaluasi tentang akses petugas yang melayani program

buat media komunikasi dan rekam bukti komunikasi masyarakat

buat hasil kajian dan tindak lanjut masalah pelayanan

buat SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

buat tindak lanjut penilaian kinerja kepada Dinkes kab

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 460

dibuat Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

dibuat Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

dibuat Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada

dibuat. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

4. Ada kejelasan pembukuan.

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja