BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesma :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1 SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS DOKUMEN REKOMENDASI

.1.1. Maksimal

EP 1. 10 10 SK Kapus ttg Jenis Pelayanan, KAK Penyusunan RUK dan RPK, RUK
EP 2 10 10 Papan Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan Puskesmas
SK Komunikasi dengan masyarakat, SOP Komunikasi dengan
EP 3 5 10 masyarakat

EP 4 10 10 Identifikasi Harbut

EP 5 10 10 Renstra, RUK dan RPK

Ep 6 10 10 Notulen Rapat, Dokumentasi, Absensi, Undangan

Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria SKOR SKOR

1.1.2. Maksimal

EP 1. 10 10 Laporan Hasil Survei Kepuasan Masyarakat

SK Komunikasi dgn Masyarakat, SOP Identifikasi Kebutuhan

EP 2 10 10 Masyarakat, Hasil Identifikasi Umpan Balik

EP 3 10 10 Respon Terhadap Umpan Balik Masyarakat

Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria SKOR SKOR
1.1.3. Maksimal

EP 1 10 10 Terdapat Hasil Identifikasi Peluang Perbaikan dan Tindak Lanjut

EP 2 10 10 Terdapat Bukti-Bukti Inovasi Perbaikan Program/PDCA

EP 3 10 10 terdapat Hasil-Hasil Perbaikan Program/PDCA

Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.1.4. Maksimal

EP 1 10 10 RUK, RSB, RBA

EP 2 10 10 RPK

EP 3 10 10 Notulen Rapat, Dokumentasi, Absensi, Undangan

EP 4 10 10 RUK, RPK

EP 5 10 10 RUK, RPK
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.1.5. Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP Monitoring Kinerja

EP 2 10 10 SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring Kinerja

SOP Monitoring, Analisis Terhadap Hasil Monitoring, dan Tindak
EP 3 10 10 Lanjut Oleh Penanggung jawab Program

EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria SKOR SKOR

1.2.1 Maksimal
EP 1 10 10 SK Jenis Pelayanan yang Disediakan
Buktu Dilakukannya Sosialisasi Tentang Jenis-Jenis Pelayanan
EP 2 10 10 Pada Penggunaan Pelayanan
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.2.2. Maksimal

Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program

dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
EP 1 10 10 PKM

Dokumentasi hsil evaluasi dan tindak lajut (rapat) penyampaian

informasi kepada masyarakat dengan lintas program dan lintas
EP 2 10 10 sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan PKM
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10 Hasil Evaluasi Tentang Hasil Evaluasi Tentang Akses Puskesmas

Hasil Evaluasi Tentang Kemudahan Untuk Memperoleh Pelayanan
EP 2 10 10 yang Dibutuhkan

EP 3 10 10 Jadwal Pelayanan dan Bukti Pelaksanaan

EP 4 0 10

Ep 5 5 10 SOP Komunikasi dengan Masyarakat

Media Komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya

Ep 6 10 10 komunikasi masyarakat
Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.2.4. Maksimal

EP 1 10 10 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

EP 2 10 10 Rapat penyusunan jadwal (KAK, Absensi, Notulensi hasil rapat)

Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas(indikatornya

apakah kegiatan sesuai jadwalatau tidak? Jika tidak sesuai dimana
EP 3 10 10 kendalanya dan rekomendasi solusinya)
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.2.5. Maksimal

EP 1 10 10 SOP dan Kerangka Acuan Lokakarya Mini

EP 2 10 10 Bukti Pendokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan

SOP kajian tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan hasil

EP 3 10 10 kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan

Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah

spesifik dan hasil kajian prosdur penyelenggaraan program dan
EP 4 10 10 layanan

dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur

penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi
EP 5 10 10 dan integrasi dan tindak lanjutnya

Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat

mengenai prosedur penyelenggaraan program dam YAN hasil
EP 6 10 10 evaluasinya
Dokumentasi bukti perbikan prosedur penyelenggaraan program
EP 7 10 10 dan layanan (alur, prosedur dll)
Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program
EP 8 10 10 dan layanan
EP 9 5 10 SK dan SOP Koordinasi Lokakarya Mini
SOP Penyelenggaraan Program, SOP Penyelenggaraan Pelayanan,
EP 10 5 10 SOP Tertib Administrasi
 Dukungan Kapus dan pimpinan PKM mengenai kegiatan program
EP 11 10 10 (buat komitmen dan didokumentasikan)
Jumlah 90 110 81.82%

Kriteria SKOR SKOR

1.2.6. Maksimal

EP 1 10 10 SK, SOP Komunikasi dgn Masyarakat

Hasil analisa dan rencana tindak lanjut umpan balik dari
EP 2 10 10 masyarakat
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut umpan balik dari masyarakat
EP 4 10 10 Bukti evaluasi umpan balik dari masyarakat
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.3.1. Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP Penilaian Kinerja

Ketetapan Kapuskesmas dan penanggungjawab program untuk

EP 2 10 10 melakukan penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja

EP 3 10 10 SK Indikator yg Digunakan untuk Penilaian Kinerja

Ketetapan kapus dan penanggung jawab program mengenai

tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan (buat dalam
EP 4 10 10 prosentasi dan jika alam setahun maka dibagi 12)
Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja hasil dan
EP 5 10 10 tindaklanjutnya
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.3.2. Maksimal

Hasil penilaian kinerja PKM (perbulan apakah kinerja sudah

EP 1 10 10 mencapai target) dan distribusi terhadap pemegang program
EP 2 0 10
EP 3 10 10 Dokumentasi hasil penilaian kerja
EP 4 10 10 data analisis penialaian kinerja ada di RUK
Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja
EP 5 10 10 dan tindak lanjutnya
Jumlah 30 50 60.00%

Total Skor 515

Total EP 590
CAPAIAN 87.29%
 FAKTA/ANALISIS DOKUMEN

SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan Tersedia

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster Tersedia
rekam kegiatan menjalin komunikasi (KAK, notulen, hasil rapat
dan absensi Tersedia

hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang

dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain ( hasil
survei kebutuhan Tersedia
RUK dan RPK Puskesmas yang disusun dengan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat Tersedia

notulen rapat yang berisi : 1. penyusunan rencana puskesmas

2. rencana puskesmas selaras/berhubungan dengan
kebutuhan/harapan masyarakat 3. visi, misi dan tupoksi
puskesmas Tersedia

umpan balik pelayanan (tanggapan masyarakat terhadap

pelayanan/kepuasan ) berupa dokumen secara tertulis, visual dan
audi visual

1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat 2. dokumen tanggapan

masyarakat 3. dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
4. analisis

Dokumen kegiatan (rapat) terhadap respon kebutuhan

masyarakat (KAK, tidak tersedia notulen, hasil rapat absensi)
 Hasil identifikasi perbaikan dan tindaklanjut analisis kebutuhan
masyarakat
Bukti inovasi, perbaikan dan pengembangan program dan
pelayanan di PKM(dokumen tertulis dan visual)

hasil perbaiakan mekanisme kerja (dokumen tertulis dan visual),

pengunaan tekhnologi untuk pebaiakn mutu (Pencatatn secara
komputerisize, online DLL)

RUK (rencana usulan keja) PKM,SPM kesehatan kota bogor

RPK (rencana pelaksanaan kerJa) PKM
Bukti rapat penyususunan RUK,RPK (KAK, notulen, asil rapat,
absensi)
RUK dan RPK terinterigasi
RUK dan RPK terinterigasi dengan rencana 5 tahunan PKM,
doumen rencana 5 tahunan PKM

SOP monitoring Yan PKM sesuai RUK, RPK, catatan bukti bahwa
yan PKM sesuai RUK, RPK
SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator prioritas
monitoring dan penilaian Yan PKM sesuai RUK,RPK

SOP monitoring dan penilaian Yan PKM sesuai RUK, RPK

dokumen revisi danperbaikan dari hasil monitoring dan penilaian
Yan PKM sesuai RUK,RPK
 Kretetapan Kapus tentang jenis Yan yang disediakan PKM
berdasarkan RUK,RPK

Dokumen informasi jenis jenis pelayanan yang tersedia di PKM

Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program

dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
PKM

Dokumentasi hsil evaluasi dan tindak lajut (rapat) penyampaian

informasi kepada masyarakat dengan lintas program dan lintas
sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan PKM

Dokumen hasil evaluasi thd masyarakat mengenai akses PKM dan

akses mendapat Yan dari petugas
Dokumen hasil evaluasi thd masyarakat tentang kmudahan
mndapat pelayanan yg dibutuhkan
Jadwal Yan danDokumen bukti Yan (status pasien, pencatatan
pasien, dll)
Dokumen mekanisme penyelenggaraan Yan (alur,informasi,dll)

Dokumentasi dan bukti komunikasi dengan masyarakat (rapat,

penyuluhan dll) untuk membahas mencari solusi kemudahan
akses

media komunikasi dan masyarakat (media informasi) dan

dokumentasi (dokumen tertulis, visual) mengenai komunikasi
dengan masyarakat

Jadwal pelaksanaan kegiatan PKM

 Rapat penyusunan jadwal (KAK, Absensi, Notulensi hasil rapat)

Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas(indikatornya

apakah kegiatan sesuai jadwalatau tidak? Jika tidak sesuai dimana
kendalanya dan rekomendasi solusinya)

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan

layanan, pedoman mini lokakarya PKM
Dokumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan
(pencatatan koordinasi dan interigasi)

SOP kajian tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan hasil

kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan

Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah

spesifik dan hasil kajian prosdur penyelenggaraan program dan
layanan

dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur

penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi
dan integrasi dan tindak lanjutnya

Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat

mengenai prosedur penyelenggaraan program dam YAN hasil
evaluasinya
Dokumentasi bkti perbikan prosedur penyelenggaraan program
dan layanan (alur, prosedur dll)
Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program
dan layanan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
1. SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
dalam pelaksanaan program maupun Yan di PKM
2. SOP tentang penyelenggaraan program
3. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
4. SOP tentang tertib admini startif, pengembangan teknologi
untuk mempercepat proses pelayanan
Dukungan Kapus dan pimpinan PKM mengenai kegiatan program
dan Yan (buat komitmen dan didokumentasikan)

SOP umpan balik dari masyarakat

Hasil analisa dan rencana tindak lanjut umpan balik dari
masyarakat
Bukti tindak lanjut umpan balik dari masyarakat
Bukti evaluasi umpan balik dari masyarakat

SOP penilaian kinerja oleh kapus dan penanggung jawab program

Ketetapan Kapuskesmas dan penanggungjawab program untuk

melakukan penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja

Ketetapan kapus dan penanggung jawab program mengenai

indikator penilaian kinerja (apa saja indikatornya, buat dalam
prosentase capaian dan target)

Ketetapan kapus dan penanggung jawab program mengenai

tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan (buat dalam
prosentasi dan jika alam setahun maka dibagi 12)
Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja hasil dan
tindaklanjutnya

Hasil penilaian kinerja PKM (perbulan apakah kinerja sudah

mencapai target) dan distribusi terhadap pemegang program
 Dokumentasi analisis perbandingan capaian PKM dengan PKM
lain atau pembanding dari dinkes, menentukan apakah kinerja
tercapai atau tidak kendalanya dimana dan dibandingkan sengan
PKM lain
Domentasi hasil penilaian kerja
data analisis penialaian kinerja ada di RUK
Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya
 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
 BAB.III.
Puskesmas : Puskesmas Wangisagara
Kab/ Kota : Bandung
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 260

Total EP 310
CAPAIAN 81.25%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas wewenanang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja PKM
SK Kapus ttg kebijakan mutu
Dokumen/bukti komitmen bersama seluruh jajaran PKM untuk meningkatkan mutu dan kinerja( pernyata

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja PKM

Bukti pelaksanaan perbaikan mutu (KAK< notulen, absen, hasil kegiatan)
SOP pertemuan tinjauan manajemen hasil pertemuan tinjauan manajemen
Dokumen RTL pertemuan tinjauan manajeman dan hasil tndak lanjut tinjaua manajemen

Komitmen memahami peran masing2 petugas dalam peningkatan mutu

Dokumen identifikasi semua pihak terkait dalam peningkatan mutu
Notulen rapat penjaringan aspirasi dan inovasi [pihak terkait. Rencana program perbaiak mutu, bukti p

Laporan kinerja, analisis data kinerja

1. SOP audit internal
2. team audit internal
3. Pelatihan team audit internal
4. Program kerja tim audit internal
Laporan hasil audit internal
laporan tindak lanjut temuan audit internal
SOP rujukan audit internal, hasil rekomendasi audit internal
 SOPmasukan tentang kinerja PKM
Dokumen pelaksanaan survey atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
Dokumen analisis tnindaka lanjut terhadap survey masukan ttg kinerja PKM

SK Kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja. Data hasil evaluasi indikator mutu dan kinerja di kumpul
Laporan pelaksanaan perbaikan mutu
SOP tindakan korektif
SOP tindakan preventif
Dokumen pelaksanaan tindaklanjut sesuai temuan (hasil yang tidak sesuai)

Kerangka acuan rencana kaji banding mmengenai pelaksanaan mutu dan kinerja
instrumen kaji banding
dokumen pelaksanaan kaji banding (notulen) absen hasil kegiatan
analisis hasil kaji banding
RTL kaji banding ( kegiatan)
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Dokumen REKOMENDASI

10.00%
10.00%

10.00%
10.00%

10.00%

10.00%
10.00%
10.00%

10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
 BAB
Puskesmas : Wangisagara
Kab./Kota : Kab Bandung
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 jadwal kegiatan pelaksanaan kegiatan sesuai
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 490

Total EP 530
CAPAIAN 92.45%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS

Baru ada bukti SMD MMD

Kerangka acuan
Tabel hasil analisis dan identifikasi harbut
Rencana keg dari masalah keb masy buton up, top down kebijakan pemerintah
Bukti sosialisasikan kpd masy
di komunikasikan dg linsek
Rencana perprogram esensial pengembangan

umpan balik

Umpan balik dari masy ada perubahan apa tdk, KAK utk memperoleh umpan balik
dokumentasi hasil identifikasi umpan balik dan tinjut
bukti pelaksanaan tindak lanjut
Bukti perbaikan rencana
Bukti tinjut brp keg

peluang inovasi, inovasi muncul dari masalah

identifikasi masalah tiap program dari perubahan regulasi

Masalah perbaiakn utk mengatasi masalah
Bukti pembahasan peluang inovasi, di lokbul lotri
Bukti kegiatan pelaksanaan inovasi
Evaluasi dan komunikasikan lg dg linsek linpro hasil inovasi

penanggung jawab kegiatan,jadwal kegiatan,rencana program ada di 4.1.4

nama petugas siapa, sesuai dengan kompetensi, sertifikat
informasikan jenjang pendidikan petugas dalam kegiatan sosialisasi
jadwal kegiatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pelaksanaannya disertai bukti (monitoring)
evaluasi dan tindak lanjut kegiatan

Sosialisasi tahapan
 TERDAPAT BUKTI INFORMASI KEPADA LINSEK TTG KEG UKM
TERDAPAT BUKTI INFORMASI KEPADA LINSEK TTG KEG UKM

BUKTI EVALUASI

TERDAPAT JADWAL KEG MASYARAKAT

TERDAPAT RENCANA KEG PROGRAM
TERDAPAT UANG
TERDAPAT EVALUASI TERHADAP AKSES
BUKTI TINDAK LANJUT {PENYULUHAN , INOVASI TOBAT ROKOK, BERSAMA DALANG}
BUKTI KOMUNIKASI DG LINSEK

SOP PENYUSUNAN JADWAL

HASIL MONITORING LAPBUL PERPROGRAM

BUKTI MONEV ADA TAPI BELUM TEPAT WAKTU
BUKTI MONEV ADA TAPI BELUM TEPAT WAKTU

BUKU KOMUNIKASI ANTARA ATASAN DAN BAWAHAN

BUKU KOMUNIKASI ANTARA ATASAN DAN BAWAHAN
RTL DARI HAMBATAN, RAPAT MUTU
BUKTI RTL
EVALUASI RTL TTG MASALAH DAN HAMBATAN

SK MEDIA KOMUNIKASI DAN KELUHAN

SK MEDIA KOMUNIKASI DAN KELUHAN
REKAPAN DATA KELUHAN MASYARAKAT DLM BENTUK BUKU DAN MADING
RTL DARI REKAPAN
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI DI MADING

SK INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN UKM BDSK PERMENKES NO 4 TH 2019

TABULASI DATA INDIKATOR UKM
TERDAPAT HASIL CAPAIAN INDIKATOR UKM PERTRIWULAN
erorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI

Membuat SOP harbut, mengumpulkan bukti keb masy dari aduan survey kotak saran temu muka, buku kotak saran
KAK analisis keb masy dan instrumen form survey ke alfi form survey ,
Ada bentuk tabel analisis dari identifikasi masalah
Rencana Keg brp lampiran SK, master nya, buton op pis pk masuk
Fhoto sosialisasi, kasih nama, tempat, tgl,
lokbul loktri hrs ada kata kata disosialisasikan , UANG, SOP Koordinasi dan komunikasi
Seperti RUK perprogram

KAK nya dulu

co perubahan jadwal dan tinjut
bukti fhoto, pembahasan, notulen di loktri lokbul

permenkes no 4 th 2019 SPM , brp matriks

UANG
MONEV
Notulen hasil evaluasi dari program evaluasi

jadwal kegiatan,rencana kegiatan

jadwal kegiatan dengan disertai data kepegawaian pelaksanaan ukm yang kompeten,sertifikat pelatihan
bukti pelaksanaan kegiatan sosialisasi terpampang dalam bentuk foto dengan keterangan
buku tamu di posyandu, surat tugas, lpt (sebagai bukti tepat atau tidaknya kegiatan tersebut)
foto keggiatan, buku tamu, checklist kegiatan,

UANG
 BAB.V. Kepemimpinan dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 925

Total EP 1010
CAPAIAN 91.58%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS

TERDAPAT SK KOMPETENSI PJ UKM

TERDAPAT SK PENETAPAN PJ UKM
TERDAPAT ANALISA PJ UKM
RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI PJ UKM

SK TTG KEWAJIBAN ORIENTASI PJ UKM

KAK ORIENTASI PJ UKM
SOP DAN BUKTI ORIENTASI
HASIL EVALUASI DAN TINJUT ORIENTASI

TATA NILAI UKM PKM

BUKTI KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
EVALUASI RTL

PERTEMUAN PJ UKM DLM PEMBINAAN KEG UKM

NOTULENSI
BUKTI KEG DAN UNDANGAN
JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN PJ UKM PADA
PEMEGANG PROGRAM

BUKTI PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PEMBINAAN LINSEK

BUKTI SMD MMD LOKMIN
EVALUASI SMD MMD
TERDAPAT CATATAN TTG IDENTIFIKASI RESIKO KEG UKM
TERDAPAT ANALISA RESIKO
TERDAPAT RENCANA PENCEGAHAN RESIKO
TERDAPAT RENCANA UPAYA PENCEGAHAN RESIKO
HASIL EVALUASI
BUKTI PELAPORAN

SK PJ UKM
KAK SOP PEMBERDAYAAN MASY
SOP PELAKSANAAN SMD , DOK, HASIL SMD
SOP KOMUNIKASI DG MASY UKM PKM
BUKTI SWADAYA MASY

RUK PKM KEG UKM

RPK
RUK DAN RPK
KRANCU KEG TIAP UKM
JADWAL KEG UKM

HASIL HARBUT
HASIL KAJIAN HARBUT
HASIL ANALISA HARBUT
RPK PKM
TERDAPAT JADWAL PELAKSANAAN KEG UKM

TERDAPAT HASIL MONITORING PERPROGRAM

SOP MONITORING
SOP PEMBAHASAN HASIL MONITORING
HASIL PENYESUAIAN RENCANA DIKOMUNIKASIKAN DG
LINSEK
 SOP PERUBAHAN RENCANA KEG
UANG HASIL MONITORING
UANG HASIL MONITORING

TERDAPAT URAIAN TUGAS PJ UKM

TERDAPAT SK DAN URAIAN TUGAS PJ UKM
TERDAPAT SK DAN URAIAN TUGAS PJ UKM
TERDAPAT SK DAN URAIAN TUGAS PJ UKM
BUKTI PEMBAGIAN SK PROGRAM PENDISTRIBUSIAN
URAIAN TUGAS
BUKTI PEMBAGIAN SK PROGRAM PENDISTRIBUSIAN
URAIAN TUGAS
BUKTI PEMBAGIAN SK PROGRAM PENDISTRIBUSIAN
URAIAN TUGAS

HASIL MONITORING PELAKSANAAN TUGAS PERPROGRAM

HASIL MONITORING
RTL HASIL MONITORING
RTL HASIL MONITORING

TERDAPAT SK DAN SOP KAJIAN URAIAN TUGAS PJ UKM

TERDAPAT BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN ULANG TTG
URAIAN TGS
BELUM ADA URAIAN TUGAS DI REVISI
BELUM ADA URAIAN TUGAS DI REVISI

HASIL IDENTIFIKASI LINSEK

URAIAN PERAN LINPRO
URAIN PERAN LINSEK UTK TIAP PROGRAM
KRANCU PERAN LINSEK
URAIAN TTG PERAN LINSEK LINPRO
 SK DAN SOP MEKANISME KOMUNIKASI
TERDAPAT SURTUG WAG
TERDAPAT SURTUG WAG
EVALUASI RTL TTG KOORDINASI LINPRO LINSEK

SK PROSEDUR DLM PENGELOLAAN PELAKSANAAN UKM

TERDAPAT PANDUAN DOKUMEN INTERNAL UKM
SOP PENGENDALIAN DOK EXTERNAL
SOP DAN BUKTI PENYIMPANAN ARSIP UKM

SK DAN HASIL TTG MONITORING DAN PENGELOLAAN

PELAKSANAAN UKM
SOP MONITORING JADWAL DAN PELAKSANAAN
MONITORING
PEMAHAMAN PJ UKM
HASIL MONITORING
HASIL EVALUASI KENBIJAKAN

SK EVALUASI KINERJA UKM

SOP EVALUASI KINERJA UKM
PEMAHAMAN
SOP DAN HASIL EVALUASI KINERJA UKM
HASIL EVALUASI KINERJA

SOP MONITORING KSESUAIAN PROSES PELAKSANAAN UKM

HASIL MONITORING RTL
DOKUMENTASI HASIL MONITORING
 TERDAPAT BUKTI PERTEMUAN UKM
BUKTI KAJIAN SCR PERIODIK TERHADAP PENCAPAIAN
KINERJA
BUKTI RTL
DOKUMENTASI HASIL PELAKSANAAN
BUKTI PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

TERDAPAT HASIL PENILAIAN KINERJA PERPROGRAM

PERTEMUAN UKM
BUKTI TINDAK LANJUT LAPORAN

SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN UKM

BUKTI SOSIALISASI HAK KEWAJIBAN SASARAN

TERDAPAT SK TATA NILAI PELAKSANAAN UKM

PEMAHAMAN POKJA UKM
PELAKSANAAN KEG SESUAI TATA NILAI DAN ATURAN
TERDAPAT BUKTI TINDAK LANJUT JIKA TDK SESUAI
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI
 B

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

Total Skor 255

Total EP 290
CAPAIAN 87.93%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

PENGGALANGAN KOMITMEN
SK PENETAPAN KEBIJAKAN
SK TATA NILAI
KETUA UKM MEMAHAMI PERBAIKAN
MENYUSUN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
SARAN INOVASI

UANG KINERJA DAN PERBAIKAN

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
RTL PERBAIKAN KINERJA
BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA

MONEV EVALUASI KERJA

BUKTI SARAN INOVATIF

BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA

UANG PERBAIKAN KINERJA

TERDAPAT BUKTI PELAKSANAAN SURVEY

SARAN PELAKSANAAN PERTEMUAN DG TOMA (UANG)
POA PERPROGRAM
KETERLIBATAN PERBAIKAN KINERJA
 DOKUMENTASI KEG PERBAIKAN KINERJA
SK PERBAIKAN KINERJA
BUKTI SOSIALISASI KEG

KAPUS DAN POKJA UKM MENYUSUN KAJI BANDING

INSTRUMEN KAJI BANDING
MELAKUKAN KAJI BANDING (UANG)
RENCANA PERBAIKAN HASIL KAJI BANDING
LAP PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA
MONEV
EVALUASI HASIL PERBAIKAN
nerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 350

Total EP 1510
CAPAIAN 23.18%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
nis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 515 590
2 0 1210
3 260 310
4 490 530
5 925 1010
6 255 290
7 350 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2795 7750
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

ul otomatis.

CAPAIAN

87.29%
0.00%
81.25%
92.45%
91.58%
87.93%
23.18%
0.00%
0.00%

36.06%