BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : LAMPASI
Kota : PAYAKUMBUH
Tanggal : 30 Januari 2016
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 5 10 SK kapus, papan pemberitahuan sudah ada Disiapkan brosur, flyer, poster, SOP ganti dg SOP kemenkes, disiapkan kerangka acuan survey, bukti pelayanan, hasil survey dan
hasil kegiatan lain
EP 2 5 10 papan pemberitahuan sudah ada
EP 3 10 10 SK, kerangka acuan/SOP sudah ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 Siapkan SOP dan dokumen
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada di laporan tahuan Siapkan fotocopi dari BPJS
EP 2 10 10 Outbond, pertemuan program dan volunteer
EP 3 10 10 Pcare
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 disiapkan RUK 5 tahun
EP 2 10 10 RUK puskesmas dengan rencana anggaran sudah ada
EP 3 10 10 bukti kehadiran lintas sektor dan program ada
EP 4 10 10 RUK dan RPK sudah ada
EP 5 10 10 RUK dan RPK dan Rencana 5 tahun SPM sudah ada
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK kapus dan SOP monitoring sudah ada
EP 2 5 10 SK kepala dinas ada
EP 3 0 10
EP 4 10 10 Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring Siapkan SK kapus dan SOP diganti dg SOP Kemenkes
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Buat SK tentang jenis pelayanan dan SK tentang pemberian informasi dan SOP
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 hasil evaluasi dan tindak lanjut sudah ada Siapkan dokumen dan SK Kapus
 Jumlah 5 20 25.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Lampirkan bukti evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan puskesmas baik UKM dan UKP, lampirkan bukti
pelaksanaan dg masyarakat, buat SK kapus ttg akses masyarakat, pasien untuk komunikasi dg kapus, penanggung jawab UKM
EP 2 0 10 dan UKP dan Pelaksana
EP 3 10 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelayanan
EP 4 5 10 pelaksanaan evaluasi
Ep 5 5 10 pelaksanaan komunikasi dg masyarakat
Ep 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas sudah ada dalami proses penyusunan jadwal ( penanggung jawab Ukp dan UKM) sesuaikan jadwal
EP 2 10 10 proses penyusunan jadwal sudah ada
EP 3 5 10 hasil evaluasi sudah ada
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sk kapus dan integrasi penyelanggaraan UKP dan UKM Download panduan lokmin, siapkan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan UKM dan UKP, SOP dokumentasi prosedur
dan pencatatan kegiatan, SOP ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik dalam penyelnggaraan UKM dan UKP, SOP ttg
EP 2 0 10 monitoring, SK kapus ttg dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 5 10 tindak lanjut terhadap masalah dalam penyelengaraan UKM da
EP 4 5 10 Kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang terjadi dalam p
EP 5 5 10 pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10 dukungan kapus dalam pelaksanaan UKP dan UKM
Jumlah 30 110 27.27%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Keluhan dan umpan balik dari masyarakat melalui media komuniSiapkan SOP umpan balik dari masyarakat dan siapkan dokumennya
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buat SK Kapus tentang penilaian kinerja puskesmas , kebijakan ttg pemilihan indikator kinerja dan SOP
EP 2 10 10 Rencana penilaian , instrumen dan hasil penilaian kerja sudah ada
EP 3 10 10 Hasil analisis penialaian kinerja sudah ada
EP 4 10 10 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaiakan kinerja
EP 5 10 10 RUK disusun berdasar penilaian kinerja
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Siapkan Notulen lokmin, Siapkan SOP penilaian kinerja, kaji banding, rencana kaji banding, instrumen kaji banding dan laporan
kaji banding
EP 2 10 10 Hasil analisi periodik penilaian kinerja
EP 3 10 10 pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja
EP 4 0 10
EP 5 5 10 tindak lanjut perbaikan kinerja berdasar hasil evaluasi kerja
 Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 270

Total EP 590
CAPAIAN 45.76%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : LAMPASI
Kabuaten/Kota : PAYAKUMBUH
Tanggal : 30 JANUARI 2016
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Menyiapkan bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 0 10 Menyiapkan bukti tata ruang dalam pendirian Puskesmas
EP 3 0 10 Menyiapkan pertimbangan resio jimlah penduduk dan jumlah ketersediaan pelayanan
EP 4 0 10 Menyiapkan bukti izin operasional Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Perjanjian kerja sama dengan BPJS sebagai FKTP dalam pelayanan pasien
EP 2 0 10 Menyiapkan denah Puskesmas
EP 3 0 10 Membuat perencanaan Puskesmas yang mengkoordinir pelayanan disabilitas anak-anak dan usia lanjut
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Perencanaan kebutuhan terhadap alat medis dan non medis Puskesmas Menyiapkan perencanaan pemenuhan kebutuhan prasarana Puskesmas sesuai dengan permenkes 75 tahun 2014
EP 2 0 10 Menyiapkan jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 3 0 10 Membuat perencanaan monotoring
EP 4 0 10 Membuat bukti monitoring fungsi prasarana yang ada
EP 5 0 10 Membuat bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis sudah ada Melengkapi kartu inventaris ruangan
EP 2 0 10 Membuat jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 3 0 10 Membuat bukti pelaksanaan monitoring dan hasil pelaksanaan monitoring
EP 4 0 10 Membuat bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 0 10 Membuat bukti tindak lanjut monitoring
EP 6 0 10 Membuat daftar peralatan yang perlu di kalibrasi dan jadwal kalibrasi
EP 7 0 10 Menyiapkan bukti izin peralatan
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 profil Puskesmas sudah ada
EP 2 5 10 SK Wali Kota sudah ada Mencari literatur yang ada
EP 3 10 10 uraian tugas kepala Puskesmas sudah ada
EP 4 10 10 Permenkes no 75 2014 sudah ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada tercantum dalam RBS BLUD
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi untuk THL dan kontrak sudah ada Mengumpulkan persyaratan rekruitmen tenaga,menyiapakan persyaratan kompetensi untuk tenaga PNS
EP 3 0 10 hasil evaluasi belum ada membuat hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 4 10 10 uraian tugas untuk tenaga sudah ada
EP 5 5 10 SIK sebagaian pegawai sudaha ada Melengkapai SIK tenaga yang belum ada
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 struktur organisasi sudah ada
EP 2 10 10 SK penetapan penanggung jawab UKM/UKP sudah ada
EP 3 0 10 Membuat SOP komunikasi dan koordinasi
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 uraian tugas penenggung jawab UKM/UKP sudah ada
EP 2 10 10 uraian tugas penenggung jawab UKM/UKP sudah ada
EP 3 5 10 Laporan lokmin bulanan terkait pelksanaan UKM/UKP Menyiapkan bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Perubahan SK pengelola program setiap awal tahun
EP 2 10 10 SK pengelola program setiap awal tahun
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sebagian standar kompetensi tenaga sudah ada Melengkapi standar kompetensi tenaga kesehatan
EP 2 0 10 Membuat pola ketenagaan,pemetaan kompetensi,rencana pengembangan kompetensi kapus,UKM/UKP
EP 3 0 10 Membuat pola ketenagaan,pemetaan kompetensi,rencana pengembangan kompetensi kapus,UKM/UKP
EP 4 5 10 Sebagian file kepegawaian sudah ada Melengkapi file kepegawaian untuk semua pegawai.
EP 5 0 10 Membuat bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
EP 6 0 10 Membuat kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasilpelatihan bagi petugas yg mengikuti pelatihan
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kapus tentang kewajiban mengikuti Program orientasi bagi kapus,Program,pel..kegiatan baru
EP 2 0 10 Membuat kerangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
EP 3 0 10 Membuat SOP untuk mengikuti seminar,pendidikan dan pelatihan.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Visi Misi Puskesmas sudah ada Melengkapi SK Kepala Puskesmas tentang visi misi,tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2 0 10 Membuat SOP tentang Komunikasi Visi Misi,tujuan dan tata nilai Puskesmas.
EP 3 0 10 Membuat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai tujuan dan tata nilai Puskesmas.
EP 4 0 10 Membuat kebijakan,SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dg Visi Misi
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SOP pengarahan oleh Kapus/Penanggung jawab UKM,UKP
EP 2 0 10 Membuat SOP penenilaian kinerja,bukti penilaian Kinerja
EP 3 10 10 Sudah tercantum dalam SOTK BLUD
EP 4 0 10 Membuat SOP pencatatan dan pelaporan ,dokumen pencatatan dan pelaporan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada dalam PERWAKO no…. Cari Perwako tentang uraian tugas petugas puskesmas
EP 2 0 10 Membuat SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan UKM/UKP
EP 3 0 10 Membuat SOP komunikasi dg sasaran kegiatan UKM dan masyarakat tentang penyelenggaraan kegiatan UKM
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan kerangka acuan,SOP,Instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab UKM/UKP.
EP 2 0 10 Menyiapkan SK Kapus dan SOP, kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang jika meninggalkan tugas
EP 3 0 10 Membuat SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab dan kapus untuk perbaikan kinerja.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Daftar hadir,lap kwitansi,foto kegiatan Lokmin Linsek
EP 2 0 10 Membuat uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
EP 3 0 10 Menyiapkan SOP pembinaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait
EP 4 0 10 Menyiapkan SOP evaluasi peran pihak terkait,dan tindak lanjut
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat panduan mutu puskesmas
EP 2 10 10 Permenkes no 75 tahun 2014
EP 3 0 10 Membuat SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
EP 4 0 10 Membuat SOP pengendalian dokumen dan rekam implementasi.
EP 5 0 10 Membuat panduan/SOP penyusunan pedoman,panduan,kerangka acuan .
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kapus tentang Komunikasi internal
EP 2 0 10 Membuat SOP komunikasi internal
EP 3 10 10 Foto pertemuan antar program,linsek
EP 4 10 10 Laporan kegiatan ,monev program,Foto pertemuan antar program,linsek
EP 5 0 10 Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SOP tentang kajiandampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
EP 2 0 10 Menyiapkan SK Kapus tentang penerapan manajemen resiko
EP 3 10 10 Dokumen UKL/UPL
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja
EP 2 10 10 PTP Puskesmas
EP 3 0 10 Menyiapkan SK atau panduan pentahapan pencapaian kinerja dan UKM/UKP
EP 4 5 10 Monitoring kinerja sudah dilakukan Membuat SOP Monitoring kinerja
EP 5 0 10 Membuat hasil kajian dan tindak lanjut tehadap monitoring kinerja
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan RUK UKM/UKP
EP 2 10 10 SK dari Dinas Kesehatan
EP 3 10 10 Juknis BOK, BLUD
EP 4 10 10 Pedoman Pengelolaan Keuangan (BOK, BLUD)
EP 5 0 10 Membuat kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 Membuat hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dari Dinas Kesehatan
EP 2 10 10 SK dari Dinas Kesehatan
EP 3 10 10 Pedoman Pengelolaan Keuangan dari Dinas Kesehatan
EP 4 10 10 Pedoman Pengelolaan Keuangan dari Dinas Kesehatan
EP 5 0 10 Membuat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut keuangan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas
EP 2 0 10 Menyiapkan SOP pengumpulan,penyimpanan dan pencairan kembali terhadap data
EP 3 0 10 Menyiapkan SOP analisis data
EP 4 0 10 Menyiapkan SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 10 10 Laporan Tahunan Puskesmas
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas
EP 2 0 10 Membuat brosur,leflet,poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna jasa Puskesmas
EP 3 0 10 Menyiapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam (etika) pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
EP 2 0 10 Membuat aturan main (etika) sesuai dengan visi misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ke 3
EP 2 0 10 Membuat dokumen kontrak dengan pihak ke 3
EP 3 0 10 Membuat dokumen kontrak dengan pihak ke 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 0 10 Membuat kebijakan dan SOP monitoring pihak ke 3
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan uraian tugas pengelola barang sudah ada
EP 2 10 10 daftar inventaris sudah ada
EP 3 5 10 Pemeliharaan sudah dilaksanakan Menyiapkan bukti pelaksaan program pemeliharaan
EP 4 5 10 Pemeliharaan sudah dilaksanakan Menyiapkan bukti pelaksaan program pemeliharaan
EP 5 0 10 Menyiapka kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
EP 6 10 10 SK penanggung jawab kebersihan sudah ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10 SK Penanggung jawab kendaraan,program kerja perawatan kendaraan sudah ada
EP 9 10 10
EP 10 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris sudah ada
Jumlah 80 100 80.00%

Total Skor 445

Total EP 1210
CAPAIAN 49.44%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : LAMPASI
Kota : PAYAKUMBUH
Tanggal : 7 April 2016
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 SK penanggung jawab wakil manajemen mutu Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 2 10 10 Uraian tugas , wewenang dan tanggung jawab wakil jaminan mutu
EP 3 0 10
EP 4 10 10 SK tentang kebijakan mutu
EP 5 10 10 Bukti komitmen
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Rencana tahunan program Notulen pertemuan untuk dilengkapi, notulen pertemuan dan
rekomendasi mutu,rencana tindak lanjut dan buku buku pencatatan
EP 2 5 10 Notulen pertemuan tinjauan manajemen ( tdk lengkap )
EP 3 5 10 SOP pertemuan tinjauan manajemen
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Uraian tugas seluruh staf dan kewajiban, dokumentasi pertemuan dan
hasil pertemuan.rencana program perbaikan mutu, notulen aspirasi pihak
EP 2 0 10 terkait dan bukti pelaksanaan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Laporan kinerja dan analisis data kinerja Pelatihan tim audit internal dan program kerja.Laporan hasil audit, laporan
tindak lanjut temuan audit
EP 2 5 10 SOP audit internal, pembentukan tim audit internal
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10 SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendas
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP asupan kinerja,bukti pelaksanaan survey bukti kegiatanforum
pemberdayaan masyarakat dan analisis serta tindak lanjut
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK penetapan indikator mutu Data hasil pengumpulan indikator dan kinerja, pelaksanaan, SPO tindakan
korektif, SPO tindakan preventif, hasil tindak lanjut dan buktinya
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Kerangka acuan kaji banding,instrumen kaji banding,Dokumen
peaksanaan ,Analisis kaji banding,reencana tindak lanjut,hasilevaluasi dan
EP 2 0 10 tindak lanjut
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 100

Total EP 320
CAPAIAN 31.25%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : LAMPASI
Kota : PAYAKUMBUH
Tanggal : 30 JANUARI 2016
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 SOP Pembuatan SOP
EP 2 10 10 KAK UKM Membuat KAK
EP 3 10 10 Laporan atau catatan PTP
EP 4 10 10 Rencana Kegiatan program
EP 5 10 10 Daftar hadir, Notulen, ST, Dokumentasi
EP 6 10 10 SOP Mencari Pedoman penyelenggaraan UKM dari Permenkes
EP 7 10 10 POA Mengumpulkan semua POA program
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 KAK
EP 2 5 10 Dokumentasi belum ada
EP 3 5 10 SOP Menyiapkan dokumentasi
EP 4 10 10 Perbaikan rencana ada di PTP
EP 5 10 10 Monev ke lapangan Dokumentasi, Surat Tugas, Laporan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Laporan
EP 4 10 10 Notulen pertemuan , Dokumentasi, daftar hadir
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 1 10 10 Jadwal Kegiatan
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10 Undangan , SOP
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 PTP
EP 2 10 10
EP 3 10 10 RUK
EP 4 10 10 MONEV KEGIATAN
EP 5 10 10 LAPORAN
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Komunikasi oleh KAPUS
EP 2 0 10 SK Media Komunikasi
EP 3 10 10
EP 4 10 10 LAP, Dokumentasi
EP 5 0 10 SOP Penanganan keluhan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Indikator SPM
EP 2 10 10 Laporan pencapaian berdasarkan target
EP 3 10 10 PTP
EP 4 10 10 Dokumentasi, ST, Daftar hadir dll
EP 5 10 10 Dokumentasi
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 470

Total EP 530
CAPAIAN 88.68%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 SK penanggung jawab ada, namun SK persyaratan kompetensi
EP 2 10 10 penanggung jawab belum ada SK persyaratan kompentensi penanggung jawab UKM puskesmas, blanko analisis kompentensi
EP 3 0 10 terhadap penanggung jawab UKM, rencana peningkatan kompentensi
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 kegiatan orientasi ada, namun SK belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
melengkapi dokumen
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen belum lengkap
EP 2 5 10 dokumen belum lengkap melengkapi dokumen
EP 3 5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 5 0 10 dokumen belum ada
EP 6 0 10 dokumen belum ada
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen belum lengkap
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada
melengkapi dokumen
EP 4 0 10 dokumen belum ada
 melengkapi dokumen

EP 5 0 10 dokumen belum ada

EP 6 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen belum lengkap
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 4 0 10 dokumen belum ada
EP 5 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 melengkapi dokumen
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 4 5 10 dokumen belum lengkap
EP 5 5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 5 0 10 dokumen belum ada
EP 6 0 10 dokumen belum ada
EP 7 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 5 0 10 dokumen belum ada
 melengkapi dokumen

EP 6 0 10 dokumen belum ada

EP 7 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
melengkapi dokumen
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
melengkapi dokumen
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 4 0 10 dokumen belum ada
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 5 10 dokumen belum lengkap
melengkapi dokumen
EP 3 5 10 dokumen belum lengkap
EP 4 5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen belum lengkap
EP 2 5 10 dokumen belum lengkap
melengkapi dokumen
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
 melengkapi dokumen
EP 4 0 10 dokumen belum ada
EP 5 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 4 0 10 dokumen belum ada
EP 5 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 3 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
EP 3 0 10 dokumen belum ada melengkapi dokumen
EP 4 0 10 dokumen belum ada
EP 5 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen belum lengkap
EP 2 5 10 dokumen belum lengkap melengkapi dokumen
EP 3 5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
melengkapi dokumen
EP 2 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 dokumen belum ada
EP 2 0 10 dokumen belum ada
melengkapi dokumen
EP 3 0 10 dokumen belum ada
EP 4 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 150
Total EP 1010
CAPAIAN 14.85%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 Menyiapkan bukti2 pertemuan, dokumen komitmen
EP 2 0 10 Menyiapkan SK terkait
EP 3 0 10 Menyiapkan SK terkait
EP 4 0 10
EP 5 10 10 Menyiapkan rencana perbaikan kerja
EP 6 10 10 Menyiapkan bukti komitmen dab SK TB Volunteer
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Menyiapkan bukti pertemuan
EP 2 10 10 Hasil Kinerja Program
EP 3 0 10 Menyiapkan Bukti Komitmen
EP 4 0 10 Menyiapkan rencana perbaikan kinerja
EP 5 0 10 Menyiapkan bukti pelaksanaan perbaikan
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Menyiapkan bukti pertemuan lintas sektor
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Menyiapkan Panduan dan instrumen survei
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Menyiapkan bukti pertemuan lintas sektor
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 Menyiapkan bukti pertemuan untuk perbaikan kinerja
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Menyiapkan instrumen, rencana serta laporan ttg pelaksanaan UKM di puskesmas
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 105

Total EP 290
CAPAIAN 19.09%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 10 10
EP 5 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 6 10 10
EP 7 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 Menyiapkan hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 10 10
EP 5 0 10 Menyiapkan ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,PKS dengan tempat rujukan
EP 6 0 10 Menyiapkan PKS dengan tempat rujukan
Jumlah 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 menyiapkan persyaratan kompetensi petugas terhadap persyaratan kopetensi dan pelatihan yang di ikuti
EP 5 0 10 menyeiapkan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 7 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 8 0 10 menyiapkan bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien dalam bentuk,brosur,leafled dan poster
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 10 10
EP 4 5 10 melengkapa bukti pelaksanaan rujukan klinis,diagnostik dan kosultatif
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 0 10 menyediakan bukti tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 0 10
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan menyiapkan persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 5 10 sertifikat pelatihan masih kurang melengkapi sertifikat pelatihan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 lampiran PERMENKES NO 75 TH 2014 sudah ada melengkapi daftar inventaris peralatan klinis puskesmas
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 0 10 bukti evaluasi terhadap tindak lanjut belum ada melengkapi bukti evaluasi tindak lanjut
EP 5 0 10 bukti evaluasi terhadap tindak lanjut belum ada melengkapi bukti evaluasi tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 SOP ada menyiapkan
10 tapi ada perubahan,,SK kepala puskesmas untuk melibatkan pasien dalam men yusun rencana perubahan
layanan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
sudah ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 5 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 6 10 10
EP 7 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 10 10
EP 5 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 0 10 PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan belum ada menyiapkan PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan belum ada
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 0 10 persyaratan kompentensi petugas yang melakukan monitoring belum ada
menyiapkan persyaratan petugas yang melakukan monitoring
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi blm ada menyiapkan daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi
EP 2 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 3 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
EP 4 0 10
EP 5 5 10 SOP ada tapi ada perubahan menyiapkan perubahan SOP KEMENDAGRI KE SOP PERMENKES
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP penanganan dan pemberioan darah tidak ada
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Daftar indikator klinis untuk pemantauan belum ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 data hasil monitoring dan evaluasi belum ada
EP 4 0 10 data analisis hasil monitoring belum ada
EP 5 0 10 data tindak lanjut belum ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 530

Total EP 1510
CAPAIAN 35.10%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 0 10 - Membuat SK dan SOP, melengkapi panduan pemeriksaan laboratorium, melengkapi persyaratan kompetensi petugas labor
EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
EP 4 0 10 -
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal Membuat SK dan melengkapi SOP sesuai permenkes
EP 1 5 10 SOP
EP 2 5 10 SOP
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 5 10 SOP
EP 11 0 10
Jumlah 15 110 13.64%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 - Membuat SK dan melengkapi SOP, membuat hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, SOP monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK dan SOP tentang jenis reagensia essensial dan bahan lain yang harus tersedia, SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia, melengkapi SOP pelabelan sesuai permenkes
EP 2 0 10
EP 3 5 10 SOP
 Membuat SK dan SOP tentang jenis reagensia essensial dan bahan lain yang harus tersedia, SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia, melengkapi SOP pelabelan sesuai permenkes

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK rentang nilai dan SOP evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium, dan
form hasil pemeriksaan lab
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat: SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium, SOP kalibrasi dan validasi instrumen, SOP rujukan Laboratorium, SOP
PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program, SOP pelaporan
program, SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP permendagri Melengkapi SK dan SOP sesuai Permenkes, membuat formularium obat, SOP kesesuaian peresepan dengan formularium
EP 2 5 10 SOP permendagri
EP 3 10 10 SK
EP 4 5 10 SK dan SOP permendagri
EP 5 10 10 SK
EP 6 5 10 Fornas
EP 7 5 10 SOP permendagri
EP 8 5 10 SOP permendagri
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK Membuat SK dan SOP sesuai Permenkes tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep, tentang persyaratan
petugas yang berhak menyediakan obat, SOP tentang peresepan, pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
EP 2 10 10 SK narkotika, tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 3 10 10 SK
EP 4 5 10 SK dan SOP Permendagri
EP 5 0 10
 Membuat SK dan SOP sesuai Permenkes tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep, tentang persyaratan
petugas yang berhak menyediakan obat, SOP tentang peresepan, pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika, tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 6 0 10
EP 7 5 10 SK dan SOP Permendagri
EP 8 0 10
EP 9 5 10 SOP
Jumlah 45 90 50.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP Membuat SOP sesuai Permenkes tentang penyimpanan obat, pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, pemberian
informasi penggunaan obat, efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan, petunjuk penyimpanan obat dirumah, SK dan
EP 2 10 10 SOP sudah dilaksanakan SOP penanganan obat kedaluwarsa / rusak
EP 3 5 10 SOP Permendagri
EP 4 5 10 SOP Permendagri
EP 5 5 10 SOP Permendagri
EP 6 5 10 SOP Permendagri
EP 7 5 10 SK dan SOP Permendagri
EP 8 5 10 SK dan SOP Permendagri
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP Membuat SOP sesuai Permenkes tentang pelaporan, pencatatan, pemantauan, tindak lanjut efek samping obat
EP 2 10 10 Dokumentasi
EP 3 5 10 SOP
EP 4 5 10 SOP
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP Membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, membuat SK penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan, membuat laporan dan bukti perbaikan
EP 2 0 10 -
EP 3 10 10 SOP
EP 4 0 10 -
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP Permendagri Membuat SOP sesuai Permenkes
EP 2 0 10 -
EP 3 5 10 SOP Permendagri
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK TERSEDIA

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK sesuai permenkes tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan, pembakuan
singakatan yang digunakan, Pengadaan klasifikasi diagnosis
EP 2 5 10 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 10 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
EP 3 10 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
EP 4 10 10 Pertimbangan hak akses
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 - Membuat SK pelayanan rekam medis dan identifikasi, SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis, membuat SK dan SOP penyimpanan rekam medis
EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK tentang isi rekam medis, membuat SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian,: membuat SOP kerahasiaan rekam medis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan; membuat SOP
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, membuat bukti pemantauan dan tindak lanjut;
EP 2 0 10 membuat SK dan SOP pemantauan pemeliharaan , perbaikan sarana dan peralatan; membuat SOP jika terjadi kebakaran ,
EP 3 0 10 ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran ; membuat dokumentasi pelaksanaan
EP 4 0 10 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan.
EP 5 0 10
EP 6 5 10 Dokumentasi
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 membuat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya, membuat SK dan SOP
sesuai permenkes tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya; Membuat SOP sesuai Permenkes tentang
EP 2 5 10 SOP Permendagri Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 3 5 10 SOP Permendagri
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas: Membuat bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak
lanjut
EP 2 10 10 SK
 Membuat panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas: Membuat bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak
lanjut
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,alat yang memerlukan sterilisasi,perawatan
lebih lanjut; Membuat SOP sterilisasi;Membuat SOP pemantauan berkala
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Daftar Inventaris Membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi; Membuat SOP kontrol peralatan,testing,dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang di gunakan;Membuat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak;Membuat
EP 2 0 10 dokumentasi hasil pemantauan.
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis; Membuat SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.; Membuat SOP sesuai Permenkes
EP 2 5 10 SOP Permendagri
EP 3 5 10 SOP Permandagri
EP 4 5 10 SOP Permandagri
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis; Membuat bukti analisis,bukti tindak lanjut; Membuat SK
tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis.
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan Membuat SOP sesuai Permenkes tentang evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan; Melengkapi dokumen
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
EP 2 0 10
EP 3 5 10 SOP Permendagri
EP 4 10 10 Dokumentasi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Membuat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis; Membuat SOP evaluasi terhadap uraian tugas
dan pemberiaan kewenagan kepada petugas pemberi pelayanan klinis.
EP 2 10 10 SK
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 340 Total Skor = 330/1330 x 100% = 24,81%
Total EP 1720 Skor radiodiagnostik = 390
CAPAIAN 19.77%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Lampasi
Kab./Kota : Payakumbuh
Tanggal : 22 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 SK tentang kewajiban semua praktisi klinis dalam peningkatan mutu klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
EP 7 0 10
EP 8 5 10 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 20 100 20.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evalu
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 KMK 514 th 2015
EP 3 0 10
EP 4 10 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK Tim mutu klinis, uraian tugas
EP 2 5 10 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 75
Total EP 580
CAPAIAN 12.93%
tan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Bukti pertemuan dgn agendanya. Bukti perbaikan mutu klinis di tiap unit
SK penetapan indikator2 mutu klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)+F23+F23+F2
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, monitoring, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
SK tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan pelayanan
Bukti keterlibatan praktisi klinis dlm menyusun indikator perilaku petugas klinis

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Kebijakan penetapan area prioritas dgn 3 H + 1 P, bukti penghitungan, hasil identifikasi

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK tentang area prioritas, bukti pelaksanaan pertemuan
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis sesuai program yang disusun
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SOP Klinis, bukti pertemuan penyusunan klinis

SOP Klinis

Bukti pertemuan penyusunan indikator

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penetapan indikator mutu dgn tsrget yg jelas
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi

Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis masalah mutu klinis
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Notulen pembahasan pada waktu penyusunan
Program mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan evaluasi,Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM CAPAIAN

E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( PPP ) 59 EP 270 590 45.76%

2 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas ( KMKPP)101 EP 445 1210 49.44%
3 Peningkatan Mutu dan Manajemen Resiko (PMMR) 32 EP 100 320 31.25%
4 Upaya Puskesmas Yg Berorientasi Sasaran ( UPBS ) 53 EP 470 530 88.68%
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas ( KMKPP)101 EP 150 1010 14.85%
6 Sasaran kinerja UKM dg 29 EP 105 290 19.09%
7 Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien ( LKBP ) dg 151 EP 530 1510 35.10%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dg 172 EP 340 1720 19.77%
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) dg 58 EP 75 580 12.93%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2485 7760
CAPAIAN Puskesmas 32.02%

Puskesmas: LAMPASI
Kota : PAYAKUMBUH
Tanggal : 30 JANUARI 2016