BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Puskesmas Pelitakan
Kab./Kota : Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Tanggal : 17 April 2018
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 5 10 Lengkapi nama2 jenis pelayanan yg disediakan, sesuaikan dgn tata naskah yang ada, Lengkapi tanggal, nomor dan ttd SK
EP 2 0 10 Buat Papan Pengumuman ttg Jenis2 pelayanan, Flyer, & brosur
EP 3 5 10 Lengkapi dokumentasi keg. Menjalin komunikasi (undangan, absen, notulen, foto2)
EP 4 5 10 Buatkan kuisioner dan foto SMD/MMD, notulen lokmin lintas sektor
EP 5 0 10 Buatkan RUK / RPK yg terintegrasi dr program2 yg ada
Ep 6 0 10 Pada dokumen perencanaan lima tahunan, masukkan visi mis dan tupoksi Puskesmas. Lengkapi dgn Foto Minlok Lintas Program
Jumlah 15 60 25.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 Buatkan kotak saran, atau survei dan foto pertemuan di pkm atau di lapangan
EP 2 5 10 Buatkan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan Notulen Hasil Identifikasi dan Analisis Umpan Balik Masyarakat (Lokmin Lintas Sektor)

EP 3 5 10 Buatkan Notulen Hasil tanggapan terhadap Umpan Balik Masyarakat (Lokmin Lintas Sektor), foto petugas ketika memberikan jawaban/tanggapan
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Identifikasi peluang perbaikan, lampirkan bukti tindak lanjutnya (surat ke Dinas Kesehatan utk ruang perawatan baru)
EP 2 0 10 Lengkapi Bukti-bukti Inovasi dalam Perbaikan Program maupun Pelayanan (contoh Kawal Ibu Hamil), Pakai siklus PDCA/PDSA
EP 3 5 10 Lengkapi Bukti-bukti Perbaikan Mekanisme Kerja dan Teknologi yang Tepat sbg Hasil Inovasi Perbaikan, Buatkan SOP
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buat RUK PKM dan Cari SPM nya di Dinas Kesehatan Kabupaten
EP 2 5 10 Buat RPK PKM serta Download dan Cetak Pedoman Perencanaan Puskesmas dari Kementerian Kesehatan
EP 3 0 10 Masukkan bukti2 penyusunan Perencanaan (POA) berupa undangan lokmin lintas program dan Foto2
EP 4 5 10 Lengkapi dgn Copy RUK & RPK 2017
EP 5 0 10 Buat Rencana Lima Tahunan
Jumlah 15 50 30.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan SK dan Lengkapi SOP Mekanisme Monitoring Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM dan UKP dengan Jenis2 Monitoringnya
Buatkan SK Penetapan Indikator prioritas untuk monitoring menilai kinerja dan Cari SK Kadinkes Kab ttg Indikator-indikator prioritas dalam pelayanan
EP 2 5 10 Kesehatan di Kab.
EP 3 5 10 Lengkapi SOP Monitoring, SOP analisis terhadap hasil monitoring dan SOP tindak lanjut monitoring
EP 4 0 10 Buat revisi rencana program kegiatan berdasar hasil monitoring (contoh lap. Trw I yg tdk mencapai target)
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Copy SK ttg Jenis2 pelayanan
EP 2 0 10 Lampirkan salah satu undangan lintas sektor
Jumlah 5 20 25.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lengkapi Foto, Undangan Minlok & daftar hadir serta foto pamplet ttg jenis pelayanan
EP 2 10 10 Buatkan Hasil Evaluasi dan tindak lanjut penyampaian info kpd masyarakat, sasaran keg UKM, lintas program, lintas sektor
Jumlah 15 20 75.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Tempel nama2 pemegang program dan nomor HPnya di papan informasi
EP 2 5 10 Foto kondisi skrg dgn kondisi setelah perbaikan (penempelan nama2 petugas di papan informasi)
EP 3 0 10 Buatkan jadwal pelayanan dan daftar hadir petugas yang memberikan pelayanan
EP 4 0 10 Alur/mekanisme penyelenggaraan Pelayanan, Foto nomor telpon pelayanan UGD
Ep 5 0 10 Foto call center & foto lokmin lintas sektor
Ep 6 5 10 Buatkan daftar nama petugas lengkap dgn nomor Hpnya
Jumlah 15 60 25.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 0 10 Lampirkan Foto Dokumentasi Penyusunan Jadwal Kegiatan, lampirkan berita acara
EP 3 0 10 Lampirkan Jadwal kegiatan dan hasil pelasanaan Kegiatan, Lihat apakah sesuai jadwal atau tidak
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sempurnakan bagan Alirnya sesuai dengan standar yang ada
EP 2 0 10 Lampirkan foto-foto bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
Sempurnakan Bagan Alir SOP dan Hasil Kajian terhadap masalah-masalah spesifik (seperti malaria) dalam penyelenggaraan program dan Pelayanan di
EP 3 5 10 Puskesmas
Buatkan Hasil Kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi (10 besar penyakit) dalam penyelenggaraan program dan
EP 4 0 10 Pelayanan di Puskesmas
EP 5 10 10 Lampirkan Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut (SPPD, Surat Tugas, laporannya) (Cukup 1 utk masing2 program)

EP 6 5 10 Lampirkan bukti pemberian nformasi kepada masayrakat (Surat Tugas, SPPD, Foto) Hasil Evaluasi pembeian Informasi apakah sesuai dan konsisten
EP 7 0 10 Buatkan Bukti Perbaikan Alur pelayanan UKM & UKP
EP 8 5 10 Lampirkan foto Konsultasi antara Pelaksana dan Penanggung Jawab Program dengan Kepala Puskesmas
EP 9 5 10 Lengkapi SOP ttg koordinasi dalam pelaksanaan Kegiatan PKM baik UKM maupun UKP
EP 10 5 10 Lengkapi semua SOP masing2 program, SOP tertib administrasi dan SOP Pemanfaatn Teknologi Informasi
EP 11 5 10 Lampirkan Foto pendampingan Kepala UPT kepada petugas pelaksana pelayanan
Jumlah 45 110 40.91%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

 Buatkan SOP untuk menerima Keluhan dan umpan balik dari masyarakat,pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
EP 1 5 10 menyampaikan umpan balik
EP 2 0 10 Hasil Analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Bukti Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (foto)
EP 4 0 10 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik (berupa laporan pelaksana dgn penanggung jawab program)
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan SOP Penilaian Kinerja oleh Pimpinan dan Penanggungjawab
Masukkan dalam dok Perencanaan Lima Tahunan ttg fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM dan UKP. Buatkan
EP 2 0 10 Rencana Penilaian Kinerja, Instrumen Penilaian Kinerja dan Hasil Peniaian Kinerja
EP 3 0 10 Buatkan Indikator indikator Penilaian Kinerja
EP 4 0 10 Tindak Lanjut Penilaian Kinerja untuk Perbaikan
EP 5 0 10 Buatkan Rencana Monitoring dan Penilaian Kinerja, Hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 5 50 10.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Hasil Penilaian Kinerja berupa Lapaoran Capaian Program dan copy surat penyampaian laporan ke Dinkes
EP 2 0 10 Data perbandingan Kinerja Puskesmas terhadap standar yg telah ditentukan
EP 3 0 10 Lengkapi dgn lap. Rencana tindak lanut
EP 4 0 10 RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 0 10 Laporan penilaian kinerja dan rencana tindak lanjut ke Dinas
Jumlah 5 50 10.00%

Total Skor 165

Total EP 59
CAPAIAN 27.97%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puskesmas Pelitakan
Kab./Kota : Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Tanggal : 17 April 2018
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 5 10 Buatkan analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas
EP 2 5 10 Ambil data kecamatan dalam angka
EP 3 5 10 Ambil data kecamatan dalam angka, Rasio petimbangan penduduk dan ketersediaan Pelayanan
EP 4 0 10 Minta Izin Operasional dr Dinas Kesehatan
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Masukkan Foto bangunan
EP 2 5 10 Masukkan Foto bangunan
EP 3 5 10 Liat di Permenkes 75 tahun 2014, buatkan perbandingan
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Foto Flyer jenis-jenis pelayanan, foto call center, foto ambulans
EP 2 5 10 Buakan Denah Puskesmas
EP 3 0 10 Tempeli tempat duduk dgn area disabilitas, anak-anak dan usia lanjut
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lengkapi dgn foto-foto bak penampungan air, listrik, motor trail, ambulans, ipal, septic tank, wc
EP 2 0 10 Lampirkan jadwal pemeliharaan, lenkapi dgn foto pada saat pemeliharaan
EP 3 0 10 Lengkapi dgn foto
EP 4 0 10 Lengkapi dgn foto setelah pemeliharaan
EP 5 0 10 Lengkapi dgn foto monitoring oleh kepala puskesmas
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Siapkan daftar inventaris, peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 Buat jadwal Pemelharaan Peralatan medis dan non medis
EP 3 0 10 Lengkapi dgn foto
EP 4 0 10 Lengkapi dgn foto
EP 5 0 10 Buatkan daftar peralatan medis dan non medis, yang mana berfungsi dan yg tidak
EP 6 0 10 Buatkan daftar peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 0 10 Cari izin peralatan
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan Profil Kepagawaian Kepala Puskesmas yg merupakan tenaga kesehatan
EP 2 5 10 Buatkan Persaratan Komptensi Kepala Pskesmas
EP 3 10 10 Buatkan Uraian Tugas Kepala Puskesmas
EP 4 0 10 Sandingkan standar kompetensi menurut Permenkes 75 2014 dgn realitas yang ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Download Permenkes no. 81 tahun 2004 ttg Pedoman Perencanaan SDM Kesehatan
EP 2 0 10 Buatkan daftar kompetensi untuk masing2 tenaga yang ada
EP 3 0 10 Lampirkan Surat permintaan tenaga
EP 4 0 10 Uraian Tugas masing-masing tenaga
EP 5 5 10 Copy semua surat izin operasional tenaga kesehatan (termasuk STR)
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Cari surat Kadis Kesehatan ttg Struktur Organisasi Puskesmas
EP 2 0 10 Buatkan SK ttg penetapan penanggungjawab program puskesmas
EP 3 0 10 Buat SOP Komunikasi dan koordinasi
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Cetak Uraian Tugas kepala Puskesmas, penanggung jawab UKP, penanggung jawab UKM, pelaksana kegiatan
EP 2 0 10 Copykan uraian tugas ke masing2 kepala upt, penanggungjawab UKM, & Penanggungjawab UKP
EP 3 0 10 Lengkapi dgn SKP & DP3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Sandingkan Struktur organisasi yang ada terhadap standar
EP 2 0 10 Lengkapi dgn telaahan
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Buatkan Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

EP 2 5 10 Buatkan Pola Ketanagaan dan Pemtaan Kompetensi, rencana pengembangan kompetensi utk tenaga yg sdh ada
EP 3 0 10 Buatkan Pola Ketanagaan dan Kompetensi utk tenaga yg belum ada
EP 4 0 10 Rapihkan berkasnya
EP 5 0 10 Copy semua sertifikat pelatihan dan lampirkan dalam map
Buatkan SK ttg kewajiban menerapkan hasil pelatihan dan Foto rapat kepala puskesmas dgn petugas yang selesai mengikuti
EP 6 5 10 pelatihan
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 2.3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lengkapi Sknya
EP 2 5 10 Buatkan Kerangka Acuan dan Lampirkan foto bukti pelaksanaan orientasi
EP 3 5 10 SOP mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan SK ttg Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
Buatkan SOP ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2 0 10
Buatkan SOP ttg Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas, Lampirkan notulen rapat peninjauan kembali ttg tata
EP 3 0 10 nilai dan tujuan pkm dan foto rapat
EP 4 5 10 Buatkan SOP ttg Penilaian Kinerja
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.3.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buat SOP Pengarahan oleh kepala puskesmas dan foto apel
EP 2 5 10 Lengkapi dengan bukti capaian program 2017
EP 3 5 10 Cetak struktur organisasi per UKP & UKM
EP 4 5 10 Lengkapi dokumen pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

Buatkan uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan ttg pembangunan berwawasan
EP 1 5 10 kesehatan
EP 2 5 10 Lengkai SOPnya

EP 3 5 10 Buat SOP Komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lengkapi dengan Pedoman Peilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Pelayanan
EP 2 5 10 Buat SK Pendelgasian Wewenang
EP 3 0 10 Buat SOP Umpan Balik
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lampirkan undangan, daftar hadir, notulen dan berita acara Minlok Lintas Sektor, Lintas Program
EP 2 0 10 Buatkan uraian tugas dr masing2 pihak terkait dalam Minlok Lintas Sektor, Lintas Program
EP 3 0 10 Lengkapi dgn daftar hadir dan foto minlok
EP 4 0 10 Lampirkan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buatkan Panduan(manual) Mutu pkm, Pedoman pelayanan puskesmas, kerangka acuan penyelengaraan program
EP 2 0 10 Buatkan pedoman dan panduan kerja untuk masing-masing Upaya puskesmas
EP 3 5 10 Buatkan SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya PKM
EP 4 5 10 Buatkan Pedoman Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman
EP 5 10 10 Download dan Buatkan Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Lengkapi SOPnya
EP 2 5 10 Buatkan SOP komunikasi Internal
EP 3 5 10 Lengkapi Daftar hadir dan Foto Rapat
EP 4 0 10 Lampirkan daftar hadir, notulen, Foto
EP 5 0 10 Lampirkan Notulen & BA jika ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buatkan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan (telaah limbah/sampah)

EP 2 5 10 Buatkan Panduan Manajemen Resioko, Hasil pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis pencegahan resiko
EP 3 0 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.14 SKOR SKOR Maksimal

Buatkan daftar Jejaring dan jaringan puskesmas (Pustu, Poskesdes, Posyandu, praktek bidan, praktek dokter, pisahkan antara
EP 1 0 10 daftar Jaringan dan Daftar Jejaring
EP 2 0 10 Lampirkan daftar program pembinaan jaringan, jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
EP 3 0 10 Lampirkan foto pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring, daftar hadir, (Surat Tugas, SPPD)
EP 4 0 10 Lampirkan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan (Laporan Perjalanan)
EP 5 0 10 Lampirkan foto pelaksanaan pembinaan dan pelaporan pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Lampirkan foto2 penyusunan PoA
EP 2 5 10 Buatkan SK Pengelola Keuangan dan Lengkapi uraian tugasnya
EP 3 0 10 Lampirkan Dokumen Juknis penggunaan dana BOK, Jampersal, & dana APBD (kapitasi)

EP 4 0 10 Copy dokumen Permendagri 13 tahun 2006 dan Permendagri nomor 59 tahun 2007 ttg Pengelolaan keuangan daerah
EP 5 0 10 Buatkan SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
EP 6 0 10 Lampirkan hasil audit kinerja (SKP & DP3)
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 5 10 Buatkan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 Cari Panduan Pengelolaan Keuangan, dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan
EP 4 0 10 Lampirkan laporan keuangan
EP 5 0 10 Lampirkan laporan audit
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR Maksimal

Buatkan lampiran SK ttg Data dan Informasi apa saja yg harus ada di PKM (Data Jenis Pelayanan, Data Sarana, Prasarana,
EP 1 0 10 Kepegawaian, Laporan Keuangan, dan Data Alat) dan SK pengelola informasi dgn uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 5 10 Buat SOP Pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data
EP 3 5 10 Buat SOP analisis data
EP 4 5 10 Buat SOP pelaporan dan distribusi informasi
lampirkan bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi (sandingkan dgn SK ttg data dan infrmasi apa saja
EP 5 0 10 yg harus ada di PKM
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buatkan SK tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan, Cetak leaflet, brosur
EP 2 0 10 Cetak leaflet, brosur
EP 3 0 10 Buatkan SK & SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Lengkapi SK Peraturan Internal
EP 2 0 10 Cetak Peraturan internal
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan SK ttg Penyelenggaraan/ Pelaksanaan Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama dgn Phak Ketiga
EP 2 0 10 Lampirkan dokumen kontrak dan Perpres nomor 70 tahun 2012
EP 3 0 10 Lampirkan dokumen kontrak
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lihat isi kontrak ttg indikator dan standar kinerja pihak ketiga
EP 2 5 10 Buatkan daftar monitoring masing2 rekanan sesuai yg tercantum dalam kontrak
EP 3 5 10 Lampirkan foto dgn rekanan dan dokumen hasil monitoring
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buatkan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 0 10 Daftar Inventaris
EP 3 0 10 Buatkan jadwal pemeliharaan barang inventaris
EP 4 0 10 Lampirkan foto pada saat pemelharaan sarana dan peralatan
EP 5 0 10 Lampirkan foto gudang
EP 6 0 10 Lampirkan jadwal
EP 7 0 10 Lampirkan foto kegiatan kebersihan lingkungan
EP 8 0 10 Lampirkan jadwal program kerja perawatan kendaraan
EP 9 0 10 Lampirkan foto pemeliharaan kendaraan
EP 10 0 10 Lampirkan laporan dokumen pencatatatn dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 5 100 5.00%

Total Skor 210

Total EP 121
CAPAIAN 23.33%
 BAB.III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)
Puskesmas : Puskesmas Pelitakan
Kab./Kota : Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Tanggal : 17 April 2018
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 5 10 Buatkan SK Penanggung jawab mutu
EP 2 5 10 Buatkan Uraian Tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab kebijakan mutu
EP 3 5 10 Buatkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
EP 4 5 10 Buatkan SK Kapus tentang Kebjakan Mutu
EP 5 5 10 Foto papan komitmen peningkatan mutu dan profil pegawai yang ditempel di meja petugas
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buat Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja
EP 2 0 10 Buatkan Bukti Pelaksanaan Perbaikan mutu dan Kinerja, Notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen
EP 3 5 10 SOP Pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi (Notulen dan foto)
EP 4 0 10 Rencana Tindak Lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buatkan Uraian Tugas Karyawan termasuk kewajiban dalam meningkatkan mutu dan kinerja
EP 2 0 10 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing (sesuaikan dgn uraian tugas dan tanggung jawabnya)
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dr pihak terkait. Rencana program
EP 3 0 10 perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buatkan Laporan Kinerja dan Analisis Data Kinerja
EP 2 5 10 Buatkan SOP Audit Internal, SK tim audit dan lampirkan program kerja audit
EP 3 0 10 Tim Audit agar segera bekerja dan membuat Laporan Hasil Audit Internal
EP 4 0 10 Laporan Tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 5 10 SOP , lengkapi dgn bukti surat pengantar ke Dinas
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buat SOP tentang asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
EP 2 5 10 Bukti pelaksanaan survei dan kegiatan forum pemberayaan masyarakat (Foto dan Kuisioner SMD MMD)
EP 3 0 10 Buatkan Analisis dan Tindak Lanjut Asupan (SMD & MMD)
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

Buat SK Kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, Cari SK Kadinkes ttg indikator mutu dan kinerja
EP 1 5 10 Puskesmas dan SK ttg SPM
EP 2 5 10 Foto petugas memberikan pelayanan
EP 3 0 10 SOP Tindakan Korektif
EP 4 0 10 SOP Tindakan Preventif
EP 5 0 10 Buatkan laporan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tdk sesuai dan lengkapi dgn foto
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buat Rencana Kaji Banding dgn Kerangka Acuannya
EP 2 5 10 Buat instrumen kaji banding UKM & UKP
EP 3 0 10 Buatkan Dokumen Pelaksanaan Kaji banding Program (foto)
EP 4 0 10 Buatkan Analisis Hasil Kaji Banding Program
EP 5 0 10 Buatkan renacana tindak lanjut kaji banding program
EP 6 0 10 Foto Kegiatan Perbaikan Hasil Kaji Banding
EP 7 0 10 Buatkan Hasil Kaji banding dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
Jumlah 10 70 14.29%

Total Skor 70
Total EP 32
CAPAIAN 21.88%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesm

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 101
CAPAIAN 0.00%
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 29
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 151
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 172
CAPAIAN 0.00%
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7
EP 8
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 58
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 210 900
3 70 320
4 0 530
5 0 1020
6 0 550
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 280 7720
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

uncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
23.33%
21.88%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

3.63%