BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Kab./Kota : Jakarta Selatan
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Banner, brosur, flyer perlu diupdate dan ditambahkan untuk pelayanan2 yang
SK Ka. Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan sudah ada. belum memiliki media informasi
EP 1. 5 10 50%
Poster2 dan papan pengumuman sudah ada tapi belum lengkap

Perlu membuat leaflet kembali sesuai jenis layanan yang ditetapkan di SK

Banner tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan sudah adasudah
EP 2 5 10 50%
ada

Buat KA dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

SK menjalin komunikasi dengan masyarakat sudah ada, tapi KA dan SOP
EP 3 5 10 50%
belum ada

Buat KAK survei untuk memperoleh informasi kebutuhan dari masyarakat

Bukti pelaksanaan, hasil dan pengolahan hasil survei sudah ada, tapi KA
EP 4 5 10 50%
belum ada

Buat analisis kebutuhan masyarakat untuk tahun 2016 berdasarkan hasil

RUK & RPK sudah ada tapi proses penyusunannya belum melibatkan kegiatan tahun 2015 dengan melibat masyarakat dan sektor terkait
EP 5 5 10 50%
masyarakat dan sektor terkait

Rekaman rapat dikumpulkan dan disusun dan buat analisis keselarasan

Rekaman rapat penyusunan rencana puskesmas hanya sebatas rencana dengan info kebutuhan masyarakat, serta visi, misi dan tupoksi
catatan/notes pribadi, belum terdokumentasi dan belum ada analisis puskesmas
Ep 6 0 10 0%
keselarasan rencana dengan info kebutuhan masyarakat, serta visi, misi
dan tupoksi puskesmas

Jumlah 25 60 41.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

SOP sudah ada, tapi belum ada SK tentang cara mendapatkan umpan Buat SK Ka. Puskesmas tentang cara mendapatkan umpan balik masyarakat
EP 1. 5 10 50%
balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan tentang mutu dan kepuasan
EP 2 0 10 0% Belum ada SOP identifikasi dan analisis kebutuhan masyarakat Buat SOP identifikasi dan analisis kebutuhan masyarakat

Upaya perbaikan sebagai tanggapan umpan balik masyarakat sudah

EP 3 5 10 50% Buat bukti tanggapan terhadap umpan balik masyarakat (di papan)
dilakukan tapi belum terdokumentasi

Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Ada hasil identifikasi peluang pengembangan & tindak lanjutnya sudah Lakukan identifikasi peluang perbaikan, rencana Tlnya dan semua tahapan
EP 1 5 10 50%
dilaksanakan tapi belum terdokumentasi harus didokumentasikan
Bukti pengembangan sudah ada ( pelayanan laktasi, IMS, Akupunktur)
EP 2 5 10 50% Lakukan kajian inovasi dalam pengembangan pelayanan dan SDM
tetapi tdk didukung data

EP 3 0 10 0% Penilaian kinerja pengelola program belum dilakukan Lakukan perbaikan mekanismes kerja dan tehnologi yang tepat

Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

RUK puskesmas tahapan 5 tahun disebut Renstra (Rencana Strategis)

EP 1 5 10 50% Buat RUK tahun 2016 berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
sudah ada tapi belum dibuat berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat

Ada RPK (disebut Anggaran Kas/AK) yang terinci dalam POA (Planning of
EP 2 10 10 100%
Action), berisi rincian anggaran dan target pelaksanaan kegiatan

EP 3 0 10 0% Belum ada daftar hadir dan notulen Buat daftar hadir dan notulen rapat perencanaan

EP 4 10 10 100% RUK dan RPK sudah terintegrasi

EP 5 10 10 100% Ada Renstra, RUK dan RPK yang terintegrasi

Jumlah 35 50 70.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

 SK Ka. Puskesmas dan SOP tentang monitoring belum ada. Membuat SK Ka. Puskesmas dan SOP Monitoring pencapaian pelaksanaan
50%
EP 1 5 10 pelayanan dan upaya puskesmas
Tidak ada SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring & penilaian Membuat SK Ka.Puskesmas tetang Indikator Prioritas monitoring dan
0% kinerja penilaian kinerja
EP 2 0 10
Monitoring dilakukan secara teratur, dibuktikan dengan laporan Buat SOP tentang monitoring
50% pencapaian sasaran mutu tetapi belum ada SOP-nya
EP 3 5 10
tidak pernah dilakukan revisi rencana tahunan Membuat revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
0%
EP 4 0 10

Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

sudah ada SK jenis pelayanan
100%
EP 1 10 10
sudah ada brosur, 90% responden survei mengetahui pelayanan yg Perlu disosialisasikan kembali jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
50% diberikan & jadwalnya puskesmas kepada masyarakat
EP 2 5 10

Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK pemerian informaasi kepada masyarakat linsek, linprog Buat SK tentang pemberian informasi kepada masayarakat, linsek, linprog
0% tentang tujuan , sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas
EP 1 0 10
Sudah dilakukan sosialisasi tentang upaya puskesmas ( Temu pelanggan ) Lakukan hasil evaluasi thdap penyampaian informasi
50% dan UKM ( rapat korwil) tapi belum ada evaluasinya
EP 2 5 10

Jumlah 5 20 25.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Akses pelayanan berdasarkan hasil survei Puskesmas mudah dijangkau
EP 1 5 10 50% oleh masyarakat, jalan di depan puskesmas dilalui angkutan umum dan Evaluasi hasil survei
ada papan penunjuk jalan
EP 2 5 10 50% Hasil survei mudah mendapatkan pelaynan Disosialisasikan lagi akses pelayanan yang dibutuhkan

EP 3 10 10 100% Jadwal dan bukti pelayanan sudah ada

 Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan Melakukan evaluasi dan mendokumentasiknan pelaksanaan evaluasi
EP 4 0 10 0%
Puskesmas mudah diakses terhadap kemudahan akses pelayanan
Ada nomor untuk sms keluhan, kotak saran, telefon , faximile dan sosial
Ep 5 10 10 100%
media
Belum ada SK Ka. Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran kegiatan
Ep 6 0 10 0% UKM dan pasien untuk berkomunikasi dengan Ke. Puskesmas PJ UKM, PJ Buat SK-nya
UKP dan pelaksana

Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Hanya ada jadwal pelayanan puskesmas, belum ada rencana/jadwal Perlu dibuatkan papan berisi rencana/jadwal terintegrasi pelaksanaan
EP 1 5 10 50%
pelaksnaan program program (Papan Jadwal)

EP 2 5 10 50% Proses penyusunan jadwal dalam minlok Perlu dibuat jadwal/rencana kegiatan dan ada notulennya

EP 3 0 10 0% Belum dilakukan evaluasi kegiatan Lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan, apakah sudah sesuai dengan jadwal

Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Buat SOP koordinasi dan integasi penyelenggaraan program dan
EP 1 5 10 50% sudah ada koordinasi & komunikasi , ada SOP lintas program dan linsek penyelenggaraan layanan, SOP Kajian dan tindak lanjut terhadap maslah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
Sudah ada dokumentasi pprosedur dan pencatatan kegiatan, belum ada
EP 2 5 10 50% Buat SK dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
SK Ka. Puskesmas dan SOP nya
Hasil kajian masalah2 penyelenggaraan program dan pelayanan di Buatkan SK dan SOP kajian masalah2 spesifik penyelenggaraan dan pelayanan
EP 3 5 10 50%
Puskesmas sudah ada, tapi belum ada SK Ka. Puskesmas dan SOP-nya di puskesmas dan tindak lanjutnya
Hasil kajian dam TL thd maslah2 yang potensial terjadi dalam
Buat SOP ttg kajian dan TL maslah2 yang potensial terjadi dalam
EP 4 5 10 50% penyelenggaraan pelayanansudah ada, Belum ada SOP tentang kajian dan
penyelenggaraan pelayanan
TL
monitoring sudah dilakukan tapi blm teratur & blm ada bukti pelaksanaan Lakukan monitoring & ada bukti pelaksanaan monitoring yg konsisten beserta
EP 5 5 10 50%
dan SOP nya belum ada tindak lanjutnya dan buat SOP nya
Informasi sdh tersedia tp tidak dilakukan evaluasi dan belum ada SK Ka. Buat SK dan SOP pemberian info kpd masyarakat mengenai kegiatan UKP dan
EP 6 5 10 50%
Puskesmas dan SOP-nya UKM, Lakukan evaluasi pemberian informasi & dokumentasikan

EP 7 5 10 50% Perbaikan alur kerja baru ada di UKP Buat bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas
 Konsultasi antara pelaksana dengan PJ dan Ka. Puskesmas sudah Buat SOP tentang konsultasi antara pelaksana kegiatan denan PJ dan Ka.
EP 8 0 10 0%
dilakukan tapi belum dibuat SOP nya Puskesmas

EP 9 10 10 100% SOP koordinasi sudah ada

Belum ada SK tentang penerapan Manajemen Resiko, SOP
EP 10 0 10 0% penyelenggaraan UKP & UKM, SOP tentang tertib administratif, Bukti Buat SOP dan SK-nya
pengembangan teknologi untuk meminimalkan kesalahan atau resiko
Kepala Puskesmas mendukung pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP tapi Membuat bukti dukungan Kepala Puskesmas terhadap pelaksanaan kegiatan
EP 11 5 10 50%
belum ada bukti dukungannya UKP dan UKM

Jumlah 50 110 45.45%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 100% Sudah ada SOP, sarana pengaduan tersedia

EP 2 5 10 50% Tindak lanjut keluhan dan umpan balik sudah ada tapi belum ada analisis Melakukan analisis keluhan dan umpan balik , rencana tindak lanjut

EP 3 5 10 50% Keluhan dan umpan balik di-TL tapi belum ada buktinya Buat bukti tindak lanjut keluhan & umpan balik

EP 4 0 10 0% TL dievaluasi tapi belum ada buktinya Buat bukti evaluasi tindak lanjut

Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Ka. Puskesmas ttg penilaian kinerja puskesmas belum ada, SOP dan
EP 1 0 10 0% Membuat SK, SOP dan Kebijakan tentang penilaian kinerja
kebijakan tentang pemilihan indikator kinerja juga belum ada

EP 2 0 10 0% Belum ada ketetapan indikator penilaian kinerja Membuat dan menetapkan indikator penilaian kinerja

EP 3 0 10 0% Belum ada analisis penilaian kinerja Dibuat analisis penilaian kinerja

EP 4 5 10 50% TL penilaian kinerja sudah dilakukan tapi belum ada ketetapan alur/SOP Buat penetapan tahapan

RUK sudah ada tapi belum disusun berdasarkan penilaian kinerja Buat rencana monitoring kinerja, hasil & tindak lanjut untuk semua program
EP 5 5 10 50%
puskesmas pelayanan

Jumlah 10 50 20.00%
 Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 0% Belum ada SK Buatkan SK

EP 2 0 10 0% Belum ada hasil analisisi periodik penilaian kinerja Buat hasil analisis penilaian kinerja (Grafik/Jaring laba2)

EP 3 5 10 50% Kerangka acuan ada , pedoman belum ada Membuat pedoman penilaian kinerja

EP 4 5 10 50% SOP Penilaian kinerja ada, SOP kaji banding ada, instrumen kaji banding. Sosialisasi, buat laporan kaji banding, rencana kaji banding

Ada hasil analisis kaji banding, tapi belum ada laporan TL perbaikan
EP 5 5 10 50% Buat laporan perbaikan kinerja dan bukti pelaksanaannya
kinerja dan bukti pelaksanaan perbaikan belum ada

Jumlah 15 50 30.00%

Total Skor 245

Total EP 590

CAPAIAN 41.53%
 BAB.II. Kepemimpi
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10
EP 2 10 10 10
EP 3 10 10 10
EP 4 10 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10
EP 2 10 10 10
EP 3 10 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10
EP 2 5 10 10
EP 3 5 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
Jumlah 50 100 50.00%

Total Skor 720

Total EP 1210
CAPAIAN 59.50%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Bonus
Bonus
Bonus
Bonus
ada, RB, PKM Kecamatan dan 5 PKM kelurahan

Bangunan permanen
Puskesmas berdiri sendiri
Lingkungan bersih dan sehat

Persyaratan tersedia
Bangunan puskesmas tangga kurang ergonomis
Memperhatikan kaum difabel, anak anak, ibu hamil dan lansia

Semua tersedia kecuali rumah dinas diluar puskesmas

Jadwal ada, dan bukti ada
Monitoring dilakukan, tapi hasil kadang dilakukan
Dilakukan monitoring ada ceklis pemeliharaan

Daftar alat di unit, Daftar inventaris

Jadwal pemeliharaan alat dan sarana
Laporan kerusakan barang, setelah selesai di verifikasi ( Form LKB )
Idem
Ada jadwal pemeliharaan , hasl monitoring ( ceklist ) blm dilaksanakan sepenuhnya
Ada usulan, rekapan, jadwal, hasil
Izin alat radiologi umum dan gigi

S1 Medis
Ada di Skill Map
 SK SOTK, Uraian Tugas
Permenkes 75 dan profil tenaga

ABK , Job
Ada skill map per unit
Ada Rencana pelatihan ( diklat )
Uraian tugas ada di masing-masing karyawan
Ada , masih ada yg belum memenuhi

Struktur berdasarkan Pergub no 4 tahun 2011

Sk Penanggng jawab UKM dan seluruh karyawan jadi satu
Uraian tuga sdi evaluasi belum tercatat

Ada uraian tugas masing-masing petugas dan kapus

Ada pergantian petugas ( Dalm struktur ) tidak tercatat

Pergantian struktur blm tercatat

Ada skill map

Ada skill map, rencana pelatihan ada
Ada

Ada bukti pelatihan, di diklat tetapi ada bbrp yg tidak mendapatkan sertifikat
Dilakukan tetapi tidak tercatat

Ada SK orientasi bagi pegawai baru , tms kapus, UKM dan UKP
Ada diberi pelatihan ttp blm ada KA orientasi
Ada SOP mengikuti seminar/pelatihan

Ada SK Visi, MISI

Pengarahan selalu dilakukan dalam rapar rabuan, minlok, blm ada SOP
Dilakukan penilaian kinerja, SOP elum ada
Ada struktur organisasi
Ada Pencatatan dan pelaporan sudah berjalan

Ada notulen rapat, Notulen minlok

Hail Rapat, Rabuan Tinjauan manajemen
Ada RTL dari Tinjauan manajemen

Belum ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas

Suidah ada SK Penerapan manajemen risiko, belum disosialisais
 Sudah ada identifikasi lokasi lokasi berisiko

Ada SK kepala Puskesmas dan SOP penilaian kinerja

Belum dilakukan perbaikan hasil kinerja
as.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

1. Akan bersurat ke Sudinkes

1. Lakukan monitoring terhadap hasil pemantauan fungsi alat medis dan non
medis
1. Meminta paramedis untuk mengurus SIB , 2. ,memperbaharui rencana
pelatihan , bukti analisis di prin

1. Akan mengevaluasi uraian tugas setiap tahun , membuat format

1. Akan mengevaluasi struktur setiap tahun, membuat format

2. Buat KAK orientasi, dan buat bukti pelaksanaan orientasi

3. Rapikan bukti 2 pelatihan
 Buat SOP penilaian kinerja, pengarahan oleh Kepala Puskesmas

1. Buat SOP Kajian dampak negatif terhadap lingkungan

2. Sosialisasi SK Manajemen risiko
3. Akan sosialisasi lokasi lokasi berisiko

1. Sosialisasikan
2. Lakukan evaluasi terhadap capaian kinerja
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10

EP 5 5 10

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 180

Total EP 320
CAPAIAN 56.25%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

Sudah ada Pedoman mutu, masik kurang ukm

Sudah ada komitmen layanan ( foto di lt 1 ), dan sdh

dibuat Perjanjian kerjasama , belum lengkap tanda tangan

Belum terintegrasi dengan UKM

Uraian tugas karyawan sdh ada menerapkan SMM

Belum ada uraian tugas linsek terkait

Rekomendasi dalam TM

Laporan kinerja mutu sudah dikumpulkan di WMM

skesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Melengkapi pedoman mutu dengan upaya UKM

Melengkapi tanda tangan pegawai yang belum hadir pada saat membuat
komitmen

Membuat rencana kerja kegiatan terintegrasi UKM

Sosialisasi peran masing2 dalam peningkatan mutu, dan perbaikan uraian

tugas karyawan
Agar lebih melibatkan pihak terkait dalam kebijakan mutu
Membuat notulen pada rapat tinjauan manajemen

Membuat laporan kinerja dan analisis data kinerja

Membuat SOP audit internal

Membuat SOP asupan pengguna tentang kinerja PKM

Melakukan analisis tahun terakhir dan RTL terhadap asupan

Perlu ditingkatkan kepatuhan pengumpulan laporan kinerja

Melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja

Membuat rencana kaji banding

Membuat instrumen kaji banding
Membuat dokumen pelaksanaan kaji banding
Membuat analisis hasil kaji banding
Membuat RTL kaji banding
Melaksanakn tindak lanjut kaji banding
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan kaji banding
 BAB.IV. UKM Puskesmas ya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

Total Skor 110

Total EP 530
CAPAIAN 20.75%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
Kebijakan dan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat (-)
KAK, metode, instrumen analisis keb masy (-)
Catatan hasil analisa dan rencana kegiatan (-)
Rencana kegiatan UKM ada, tapi belum lengkap
Bukti sosialisasi kegiatan ke masyarakat belum lengkap
SOP koordinasi lintas program/sektor (-)
Rencana kegiatan UKM dilengkapi

KAK untuk umpan balik (-)

Dokumen hasil identifikasi umpan balik(-)
SOP pembahasan umpan balik (-)
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM (-)
Bukti tindak lanjut dan evaluasi (-)

Hasil identifikasi masalah (-)

Hasil identifikasi peluang (-)
Bukti pembahasan melalui forum komunikasi masy (-)
Rencana perbaikan inovatif (-)
Bukti pelaksanaan sosialisasi

Jadwal kegiatan, rencana kegiatan dilengkapi

Data pegawai UKM ada
Bukti pelaksanaan sosialisasi dilengkapi
Bukti pelaksanaan sosialisasi ada di SPJ
Bukti evaluasi (-)

Kegiatan selalu disampaikan dalam rapat minlok, namun tida

SOP penyampaian informasi dilengkapi
SOP penyampaian informasi dilengkapi
SOP evaluasi (-)
Rencana tindak lanjut (-)
 Jadwal kegiatan, rencana kegiatan dilengkapi
Rencana kegiatan UKM ada, tapi belum lengkap
Alur dan tahapan kegiatan UKM (-)
Hasil evaluasi terhadap akses (-)
Evaluasi akses masy terhadap program UKM (-)
SOP pengaturan jadwal UKM (-)

SOP tentang kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan(-)

SOP tentang kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan(-)
SOP monitoring (-)
SOP evaluasi (-)
Bukti evaluasi (-)

Hasil identifikasi masalah (-)

Bukti pelaksanaan analisis (-)
Rencana tindak lanjut (-)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut (-)
Evaluaasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan (-)

SK indikator program lengkapi

Hasil pengumpulan data (-)
Hasil analisis pencapaian indikator (-)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut (-)
Dokukentasi hasil analisi (-)
rorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1. Kebijakan dan SOP identifikasi Kebutuhan dan harapan Puskesmas 2. Kerangka
acuan kmetode analisis kebutuhan masyarakat, 3. Buat forma - format untuk rencana kegiatan ukm,
Rencana kegiatan 4. Buat SOP koordinasi

1. buat sosialisasi tentang jadwal pelaksannaa kegiatan UKM bulan Agustus

1. Membuat penghitungan indikator kinerja, 2.
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehat

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Bukti pelaksanaan sosialsiasi uraian tugas kurang lengkap
EP 6 10 10
EP 7 5 10 Bukti pelaksaan uraian tugas lintas program kurang lengkap
Jumlah 50 70 71.43%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 5 10

EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 355

Total EP 1010
CAPAIAN 35.15%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
Lengkap tapi jadi satu dengan manajemen
i

KAK orientasi(-)
SOP dan bukti orientasi (-)
Hasil evaluasi orientasi (-)

SK tujuan, sasaran, tata nilai UKM (-)

Bukti pelaksanaan sosialisasi (-)
Hasil evaluasi sasaran (-)

SOP dan bukti pembinaan kurang lengkap

KAk pembinaan kurang lengkap
Bukti pelaksanaan pembinaan kurang lengkap
KAK, tahapan, jdwlkegiatan (-)
SOP koordinasi kurang lengkap
KAK lintas program (-)
SOP dan hsl evaluasi lintas program (-)

Hasil identifikasi resiko lingk akibat kegiatan UKM (-)

hasil analisi resiko (-)
Rencana pencegahan (-)
Rencana upaya pencegahan (-)
Haisl evaluasi rencana pencegahan (-)
Bukti pelaporan (-)
 SK memfasilitasi kegiatan PSM (-)
Rencana, KAK, SOP pemberdayaan masy (-)
SOP pelaksanaan SMD(-)
SOP komunikasi dgn masy(-)
Bukti perencanaan UKM bersumber masy (-)

RUK kurang lengkap

RUK kurang lengkap

Jadwal kegiatan kurang lengkap

SOP dan hasil kajian kebut masy (-)

SOP dan hasil kajian kebut masy (-)
Hasil analisis (-)
RPK kurang lengkap
jadwal RPK apakah sesuai usulan masy(-)

Hasil monitoring kurang lengkap

SOP monitoring (-)
SOP pembahasan monitoring (-)
Hasil penyesuaian rencana (-)
SOP perubahan rencana kegiatan (-)
Dokumentasi kurang lengkap
Dokumentasi kurang lengkap

isi dokumen uraian tugas kurang lengkap

Bukti pelaksanaan sosialsiasi uraian tugas kurang lengkap

Bukti pelaksaan uraian tugas lintas program kurang lengkap

 Hasil monitoring kurang lengkap
Hasil monitoring kurang lengkap
Bukti tindak lanjut (-)
Bukti tindak lanjut (-)

SK kajian ulang uraian tugas (-0

Bukti pelaksanaan kajian uraian tugas (-)
Uraian tugas direvisi kurang lengkap
Ketetapan hsl revisi kurang lengkap

Hasil identifikasi peran lintor dan lingram (-)

Uraian tugas peran lintor dan lindgram (-)
Uraian tugas peran lintor dan lindgram (-)

Bukti pelaksanaan pertemuan lintor kurang lengkap

SK dan SOP komunikasi dan koordinasi

Bukti pelaksanaan komunikasi kurang lengkap
Bukti pelaksanaan koordinasi kurang lengkap
Hasil evaluasi (-)

SK dan SOP pengelolaan pelaksanaan UKM (-)

Panduan pengendalian dokumen (-)
SOP pengendalian dokumen eksternal (-)
SOP dan bukti penyimpanan arsip kurang lengkap

SK monitoring pelaksanaanUKM (-)

SK monitoring dan jdwl(-)

Hasil monitoring kurang lengkap

Prosedur hasil evaluasi prosedur monitoring (-)
 SK evaluasi kinerja program ada
Sudah ada SOP evaluasi kinerja, belum
disosialisasikan
Pemahaman masih kurang

SOP evaluasi kinerja ada, hasil evaluasi belum ada

hasil evaluasi thd kebijakan (-)

SOP monitoring (-)

Hasil monitoring (-)
Dokumentasi hasil (-)

SOP pengarahan kurang

Bukti pelaksanaan kajian (-)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut (-)
Dokumentasi hasil kajian (-a)
Bukti pelaksanaan pertemuan (-)

Hasil penilaian kinerja kurang lengkap

KAK, SOP penilaian kinerja kurang lengkap
Bukti tindak lanjut (-)

SK hak dan kewajiban (-)

SK sosialisasi hak dan kewajiban (-)

SK aturan dan tata nilai (-)

Bukti (-)
paya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1. Buat SK Penanggung Jawab Program UKM, Kerangka acuan orientasi

1. Buat SK Kapuskes tentang tujuan, sasaran, tata nilai tiap tiap UKM
2. Buat bukti sosialisasi tata nilai
3. Buat hasil evaluasi dan TL terhadap sosialisasi tujuan , sasaran dan tata nilai
 1. Buat pedoman penyelenggaran UKM

rang lengkap

urang lengkap
2. Lakukan sosialisasi kepada pemegang program, perencanaan, SP2TP dan unit terkait
3. Sosialisasi terhadap penjab program dan pelaksana

4. Buat hasil evaluasi kinerja dari hasil kinerja mulai bulan januari
5. Buat hasil evaluasi terhadap kebikjakan dan prosedur evaluais ukm
 BAB. VI. Sasaran

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10 belum ada keterlibatan masyarakat dlm penyusuna
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 65
Total EP 290
CAPAIAN 11.82%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
Ada komitmen , tanda tangan karyawan , foto di lt 1
Ada SK tentang Peningkatan Kinerja
Ada SK tata Nilai
Hasil observasi pihak asses
Belum di rekap
Belum di rekap

Kegiatan sudah dilakukan di bahas

Kegiatan sudah ndilakuakn tapi blm di bahas
Belum dimonitor
Belum di monitor

ada pertemuan, terdapat surat tugas, undangan

kegiatan sudah dilaksanakan, tapi belum ada notulen
belum ada bukti keterlibatan penyusunan kinerja
belum ada bukti pelaksanaan

survey sudah tetapi belum dianalisa

belum ada keterlibatan masyarakat dlm penyusunan kinerja
sudah ada keterlibatan , tetapi belum lengkap bukti

sk dan sop perbaikan kinerja belum ada

bukti dokumentasi perbaikan kinerja
kegiatan sudah dilakukan tetapi bukti belum ada
 baru merencanakan kaji banding
buat instrumen kaji banding
belum ada kaji banding
belum ada rencana perbaikan
belum ada laporan pelaksanaan perbaikan
belum ada evaluasi kegiatan kaji banding
belum ada evaluasi perbaikan kinerja
an Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasie
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10

EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 835

Total EP 1510
CAPAIAN 55.30%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
SOP Pendaftaran sdh ada
Alur Rajal, yan 24 jam dan RB
Petugas perlu lebih memahami SPO
Ada petugas bantu di lokasi pendaftaran ( Satpam dan
petugas informasi )
SOP Survei KP, SPO Keluhan Pelanggan, SPO Temu
Pelanggan, Kotak saran, SMS,
RTL survei, penanganan keluhan

SPO pendaftaran mendata identitas pasien secara lengkap

( Nama, Umur, Tgl lahir, Pendidikan, Agama, (SIK )

SOP Penyampaian Informasi

SOP Kajian Awal
 Rekam medik terkendali

PTM, SK Hak dan kewajiban pasien

Indikator klinis , sasaran mutu

Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1. Buat jadwal petugas pendaftaran ,Buat alur pelayanan,

tersedianya tempat tidur bersalin, Laboratorium rujukan,

1, sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien pda petugas

1. Sosialisasi kepada petugas poli
 BAB.VIII. Manajemen Penunja

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10

EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
EP 11 5 10
Jumlah 55 110 50.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
Jumlah 60 90 66.67%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 930

Total EP 1720
CAPAIAN 54.07%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
SK ada, SOP ada,brosur kurang
Kompetensi Unit Penunjang Laboratorium, ABK, Jam buka pelayanan
Petugas lab memenuhi kompetensi, D3 Analis ( 3 orang )
Skillmap

Buat SK Permintaan. Pemeriksaan dan penerimaan Spesimen

Alur Proses Pemeriksaan Laborat, dan SOP pemeriksaan jenis2 spesimen

Pemeriksaan Lab diluar jam dirujuk, SOP di buat blm disosialisasi, proses sdh berjalan
SPO Pemeriksaan spesimen berisiko tinggi
Sosialisasi SOP
Sosialisasi lagi agar seluruh karyawan memahami , SOP Penggunaan APD dan
Indikator K3 : Kepatuhan APD :
Ada SOP
Ada SOP
Ada SOP

Ada SK, namun belum dipantau oleh petugas

SOP, Pasien belum ada, dan belum disosialisasi kpda dokter

Belum ada pemantauan

 1. Ada SK tapi belum disosialisasikan%
Ada SK belum disosialisasikan kepada karyawan
Ada SK tentang pelatihan bagi petugas yg diberi kewenagan
ada sop melakukan monitoring ke gudang obat, SOP pengelolaan ke gudang obat

Ada SOP

Ada Sk Peresepan psikotropika dan narkotik

Belum adaSK da SOP
Ada SOP dan penyimpanan terkendali

Ada SK, 94 N, dan SOP-05/GOB-CLDK/03-2014

Ada SK dan SOP Penegelolaan obat psikotropika

Ada SK, Blm ada Peraturan perundang undangan

Ada SOP di unit dan alur proses ( PM masih lama )
 SOP ada, SK

Buat SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

Buat SOP dst di elememini

Ada SK

Ketentuan /pola tenaga

Ada SK waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Daftar inventaris alat ( KIR )
Ada pemliharaan, ceklist pemeliharaan di Pengurus barang
Sertifikat kalibrasi

Ada sertifikat kalibrasi

Ada SK
Tersedia film, hampir tidak pernah kosong film
Buat SOP
Buat SOP
Ada labeling

Buat SOP
Tidak ada petugas

Buat SK
 Buat SK

Buat SK

Buat SOP dan SK

Buat SK dan SOP

Buat SK

Buat SOP

Bikin sop

Buat SK

Sdh di alokasikan dan, tapi pelaksanana nggak

Alokasi anggaran
Upgrade
is (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1.Buat brosur tentang laboratorium ( tarif, jenis pemeriskaan lab )

Sosialisasi kepada petugas , SOP 2 Monitor skill
map setiap ada apergantian petugas

1Buat SK Penerimaaan, pemeriksaan dan pennerimaan

2. Alur
Proses Lab di upgrade ke format baru 3. Sosialisasi SOP
pemeriksaan Lab diluar jam kerja, pemeriksaan lab beresiko tinggi,
Penggunaan APD, Indikator APD

1. Lakukan pemantauan waktu penyampaian hasil lab ( normal ) dan cito ,

dan pemantauan pelaporan hasil 2.Perlu
sosialisasi SOP Pemeriksaan pasien urgent
2. Ukur waktu pelaporan hasil
1. Buat SOP Evaluasi terhadap rentang nilai dan tindak lanjut

1. Perlu disosialisasikan
 1. Perlu disosialisasikan

1. Cari Peraturan perundang-undanga ( Dok Eksternal ), UP grade dokuemn

lama
 SK Limbah Radiologi

Buat SK

4 Buat SOP Monitoring, 2. Penyimpanan dan distribusi, beri label film

Akan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 0 10
Jumlah 50 100 50.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Sasaran mutu dan keselamatan pasien

EP 1 5 10 ada di MR dikumpul 2 bulan sekali
EP 2 5 10 Ada dan direkap
EP 3 5 10 Sudah dianalisis
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sudah direkap setiap 2 bulan sekali
EP 2 5 10
EP 3 5 10 sudah dianalisa
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 245

Total EP 580
CAPAIAN 42.24%
utu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Panduan layan klinis, TL risiko pelayananLakukanFMEA untuk satu kasus tiap tahun Bukti identifikasi
risiko

TL risiko pelayananLakukanFMEA untuk satu kasus tiap tahun

Bukti pelaksanaan
1. Tinjau kembali sasaran mutu , dan buat daftar hadir setiap pertemuan (n Walau tanpa anggaran ) 2,
Akan membuat notulen jika ada pertemuan

1. Masih ada unit yang tidak tepat waktu pengumpulan sasaran mutu, akan diminta tepat waktu, akan
menindak lanjuti haasil analisis

1. Buat SK Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 2. buat sk semua pihak yang terlibat 3. Buat
uraian tugas tim, 4 buar rencana program
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 245 590
2 720 1210
3 180 320
4 110 530
5 355 1010
6 65 290
7 835 1510
8 930 1720
9 245 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3685 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

41.53%
59.50%
56.25%
20.75%
35.15%
11.82%
55.30%
54.07%
42.24%

47.49%
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Kab./Kota Kabuaten/Kota Kab/ Kota
Tanggal Tanggal Tanggal
Surveior Surveior Surveior

Kriteria.1.1.1. KRITERIA 3.1.1.

EP 1. EP KRITERIA 2.1.1. KR EP 1 EP
EP 2 EP EP 1 EP EP 2 EP
EP 3 EP EP 2 EP EP 3 EP
EP 4 EP EP 3 EP EP 4 EP
EP 5 EP EP 4 EP EP 5 EP
Ep 6 Ep Jumlah Ju Jumlah Ju
Jumlah Ju
KRITERIA 2.1.2. KR KRITERIA 3.1.2. KR
Kriteria 1.1.2. Kr EP 1 EP EP 1 EP
EP 1. EP EP 2 EP EP 2 EP
EP 2 EP EP 3 EP EP 3 EP
EP 3 EP Jumlah Ju EP 4 EP
Jumlah Ju Jumlah Ju
KRITERIA 2.1.3. KR
Kriteria 1.1.3. Kr EP 1 EP KRITERIA 3.1.3. KR
EP 1 EP EP 2 EP EP 1 EP
EP 2 EP EP 3 EP EP 2 EP
EP 3 EP Jumlah Ju EP 3 EP
Jumlah Ju Jumlah Ju
KRITERIA 2.1.4. KR
Kriteria 1.1.4. Kr EP 1 EP KRITERIA 3.1.4. KR
EP 1 EP EP 2 EP EP 1 EP
EP 2 EP EP 3 EP EP 2 EP
EP 3 EP EP 4 EP EP 3 EP
EP 4 EP EP 5 EP EP 4 EP
EP 5 EP Jumlah Ju EP 5 EP
Jumlah Ju Jumlah Ju
KRITERIA 2.1.5. KR
Kriteria 1.1.5. Kr EP 1 EP KRITERIA 3.1.5. KR
EP 1 EP EP 2 EP EP 1 EP
EP 2 EP EP 3 EP EP 2 EP
EP 3 EP EP 4 EP EP 3 EP
EP 4 EP EP 5 EP Jumlah Ju
Jumlah Ju EP 6 EP
EP 7 EP KRITERIA 3.1.6. KR
Kriteria 1.2.1 Kr Jumlah Ju EP 1 EP
EP 1 EP EP 2 EP
EP 2 EP KRITERIA 2.2.1. KR EP 3 EP
Jumlah Ju EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 5 EP
Kriteria 1.2.2. Kr EP 3 EP Jumlah Ju
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP Jumlah Ju KRITERIA 3.1.7. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
KRITERIA 2.2.2. KR EP 2 EP
1.2.3. 1 EP 1 EP EP 3 EP
EP 1 EP EP 2 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 3 EP EP 5 EP
EP 3 EP EP 4 EP EP 6 EP
EP 4 EP EP 5 EP EP 7 EP
Ep 5 Ep Jumlah Ju Jumlah Ju
Ep 6 Ep
Jumlah Ju KRITERIA 2.3.1. KR
EP 1 EP Total Skor To
Kriteria 1.2.4. Kr EP 2 EP Total EP To
EP 1 EP EP 3 EP CAPAIAN CA
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP
Jumlah Ju KRITERIA 2.3.2. KR
EP 1 EP
Kriteria 1.2.5. Kr EP 2 EP
EP 1 EP EP 3 EP
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP
EP 4 EP KRITERIA 2.3.3. KR
EP 5 EP EP 1 EP
EP 6 EP EP 2 EP
EP 7 EP Jumlah Ju
EP 8 EP
EP 9 EP KRITERIA 2.3.4. KR
EP 10 EP EP 1 EP
EP 11 EP EP 2 EP
Jumlah Ju EP 3 EP
EP 4 EP
Kriteria 1.2.6. Kr EP 5 EP
EP 1 EP EP 6 EP
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP
EP 4 EP KRITERIA 2.3.5. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
Kriteria 1.3.1. Kr EP 3 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 2.3.6. KR
EP 4 EP EP 1 EP
EP 5 EP EP 2 EP
Jumlah Ju EP 3 EP
EP 4 EP
Kriteria 1.3.2. Kr Jumlah Ju
EP 1 EP
EP 2 EP KRITERIA 2.3.7. KR
EP 3 EP EP 1 EP
EP 4 EP EP 2 EP
EP 5 EP EP 3 EP
Jumlah Ju EP 4 EP
Jumlah Ju

Total Skor To KRITERIA 2..3.8 KR

Total EP To EP 1 EP
CAPAIAN CA EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.9. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.10. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.11. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.12. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.13. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.14. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.15. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
EP 6 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.16. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.3.17. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju
KRITERIA 2.4.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.4.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.5.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.5.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 2.6.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
EP 6 EP
EP 7 EP
EP 8 EP
EP 9 EP
EP 10 EP
Jumlah Ju

Total Skor To
Total EP To
CAPAIAN CA
 59 121 32
4.916667 0 10.08333 0 2.666667
Puskesmas
Kab./Kota Puskesmas Puskesmas
Tanggal Kab./Kota Kab./Kota
Surveior Tanggal Tanggal
Surveior Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP 1 EP KRITERIA 5.1.1. KR KRITERIA 6.1.1. KR
EP 2 EP EP 1 EP EP 1 EP
EP 3 EP EP 2 EP EP 2 EP
EP 4 EP EP 3 EP EP 3 EP
EP 5 EP EP 4 EP EP 4 EP
EP 6 EP Jumlah Ju EP 5 EP
EP 7 EP EP 6 EP
Jumlah Ju KRITERIA 5.1.2. KR Jumlah Ju
EP 1 EP
KRITERIA 4.1.2. KR EP 2 EP KRITERIA 6.1.2. KR
EP 1 EP EP 3 EP EP 1 EP
EP 2 EP EP 4 EP EP 2 EP
EP 3 EP Jumlah Ju EP 3 EP
EP 4 EP EP 4 EP
EP 5 EP KRITERIA 5.1.3. KR EP 5 EP
Jumlah Ju EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
KRITERIA 4.1.3. KR EP 3 EP KRITERIA 6.1.3. KR
EP 1 EP Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 5.1.4 KR EP 3 EP
EP 4 EP EP 1 EP EP 4 EP
EP 5 EP EP 2 EP Jumlah Ju
Jumlah Ju EP 3 EP
EP 4 EP KRITERIA 6.1.4. KR
KRITERIA 4.2.1. KR EP 5 EP EP 1 EP
EP 1 EP EP 6 EP EP 2 EP
EP 2 EP EP 7 EP EP 3 EP
EP 3 EP Jumlah Ju EP 4 EP
EP 4 EP Jumlah Ju
EP 5 EP KRITERIA 5.1.5 KR
Jumlah Ju EP 1 EP KRITERIA 6.1.5. KR
EP 2 EP EP 1 EP
KRITERIA 4.2.2. KR EP 3 EP EP 2 EP
EP 1 EP EP 4 EP EP 3 EP
EP 2 EP EP 5 EP Jumlah Ju
EP 3 EP EP 6 EP
EP 4 EP Jumlah Ju KRITERIA 6.1.6. KR
EP 5 EP EP 1 EP
Jumlah Ju KRITERIA 5.1.6. KR EP 2 EP
EP 1 EP EP 3 EP
KRITERIA 4.2.3. KR EP 2 EP EP 4 EP
EP 1 EP EP 3 EP EP 5 EP
EP 2 EP EP 4 EP EP 6 EP
EP 3 EP EP 5 EP EP 7 EP
EP 4 EP Jumlah Ju Jumlah Ju
EP 5 EP
EP 6 EP KRITERIA 5.2.1. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 4.2.4. KR EP 3 EP Total Skor To
EP 1 EP EP 4 EP Total EP To
EP 2 EP EP 5 EP CAPAIAN CA
EP 3 EP Jumlah Ju
EP 4 EP
EP 5 EP KRITERIA 5.2.2. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 4.2.5. KR EP 3 EP
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 5 EP
EP 3 EP Jumlah Ju
EP 4 EP
EP 5 EP KRITERIA 5.2.3. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 4.2.6 KR EP 3 EP
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 5 EP
EP 3 EP EP 6 EP
EP 4 EP EP 7 EP
EP 5 EP Jumlah Ju
Jumlah Ju
KRITERIA 5.3.1. KR
KRITERIA 4.3.1. KR EP 1 EP
EP 1 EP EP 2 EP
EP 2 EP EP 3 EP
EP 3 EP EP 4 EP
EP 4 EP EP 5 EP
EP 5 EP EP 6 EP
Jumlah Ju EP 7 EP
Jumlah Ju
 KRITERIA 5.3.2. KR
Total Skor To EP 1 EP
Total EP To EP 2 EP
CAPAIAN CA EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.3.3. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.4.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.4.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.5.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.5.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju
KRITERIA 5.5.3. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.6.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.6.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
EP 5 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.6.3. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.7.1. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 5.7.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

Total Skor To
Total EP To
CAPAIAN CA
 53 101 29
0 4.416667 0 8.416667 0 2.416667
Puskesmas
Kab./Kota Puskesmas Puskesmas
Tanggal Kab./Kota Kab./Kota
Surveior Tanggal Tanggal
Surveior Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1 EP KRITERIA 8.1.1. KR KRITERIA 9.1.1. KR
EP 2 EP EP 1 EP EP 1 EP
EP 3 EP EP 2 EP EP 2 EP
EP 4 EP EP 3 EP EP 3 EP
EP 5 EP EP 4 EP EP 4 EP
EP 6 EP Jumlah Ju EP 5 EP
EP 7 EP EP 6 EP
Jumlah Ju KRITERIA 8.1.2. KR EP 7 EP
EP 1 EP EP 8 EP
KRITERIA 7.1.2. KR EP 2 EP EP 9 EP
EP 1 EP EP 3 EP EP 10 EP
EP 2 EP EP 4 EP Jumlah Ju
EP 3 EP EP 5 EP
EP 4 EP EP 6 EP KRITERIA 9.1.2. KR
EP 5 EP EP 7 EP EP 1 EP
EP 6 EP EP 8 EP EP 2 EP
Jumlah Ju EP 9 EP EP 3 EP
EP 10 EP Jumlah Ju
KRITERIA 7.1.3. KR EP 11 EP
EP 1 EP Jumlah Ju KRITERIA 9.1.3. KR
EP 2 EP EP 1 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.1.3. KR EP 2 EP
EP 4 EP EP 1 EP EP 3 EP
EP 5 EP EP 2 EP Jumlah Ju
EP 6 EP EP 3 EP
EP 7 EP Jumlah Ju KRITERIA 9.2.1. KR
EP 8 EP EP 1 EP
Jumlah Ju KRITERIA 8.1.4. KR EP 2 EP
EP 1 EP EP 3 EP
KRITERIA 7.1.4. KR EP 2 EP EP 4 EP
EP 1 EP EP 3 EP EP 5 EP
EP 2 EP EP 4 EP EP 6 EP
EP 3 EP EP 5 EP EP 7 EP
EP 4 EP Jumlah Ju Jumlah Ju
Jumlah Ju
KRITERIA 8.1.5. KR KRITERIA 9.2.2. KR
KRITERIA 7.1.5. KR EP 1 EP EP 1 EP
EP 1 EP EP 2 EP EP 2 EP
EP 2 EP EP 3 EP EP 3 EP
EP 3 EP EP 4 EP EP 4 EP
Jumlah Ju EP 5 EP EP 5 EP
Jumlah Ju Jumlah Ju
KRITERIA 7.2.1. KR
EP 1 EP KRITERIA 8.1.6. KR KRITERIA 9.3.1. KR
EP 2 EP EP 1 EP EP 1 EP
EP 3 EP EP 2 EP EP 2 EP
EP 4 EP EP 3 EP EP 3 EP
Jumlah Ju EP 4 EP EP 4 EP
Jumlah Ju Jumlah Ju
KRITERIA 7.2.2. KR
EP 1 EP KRITERIA 8.1.7. KR KRITERIA 9.3.2. KR
EP 2 EP EP 1 EP EP 1 EP
EP 3 EP EP 2 EP EP 2 EP
Jumlah Ju EP 3 EP EP 3 EP
EP 4 EP Jumlah Ju
KRITERIA 7.2.3. KR EP 5 EP
EP 1 EP EP 6 EP KRITERIA 9.3.3. KR
EP 2 EP EP 7 EP EP 1 EP
EP 3 EP Jumlah Ju EP 2 EP
EP 4 EP EP 3 EP
Jumlah Ju KRITERIA 8.1.8. KR Jumlah Ju
EP 1 EP
KRITERIA 7.3.1. KR EP 2 EP KRITERIA 9.4.1. KR
EP 1 EP EP 3 EP EP 1 EP
EP 2 EP EP 4 EP EP 2 EP
EP 3 EP EP 5 EP EP 3 EP
EP 4 EP EP 6 EP EP 4 EP
Jumlah Ju EP 7 EP Jumlah Ju
Jumlah Ju
KRITERIA 7.3.2. KR KRITERIA 9.4.2. KR
EP 1 EP KRITERIA 8.2.1. K EP 1 EP
EP 2 EP EP 1 EP EP 2 EP
EP 3 EP EP 2 EP EP 3 EP
Jumlah Ju EP 3 EP EP 4 EP
EP 4 EP EP 5 EP
KRITERIA 7.4.1. KR EP 5 EP EP 6 EP
EP 1 EP EP 6 EP EP 7 EP
EP 2 EP EP 7 EP EP 8 EP
EP 3 EP EP 8 EP Jumlah Ju
EP 4 EP Jumlah Ju
EP 5 EP KRITERIA 9.4.3. KR
Jumlah Ju KRITERIA 8.2.2. KR EP 1 EP
 EP 1 EP EP 2 EP
KRITERIA 7.4.2. KR EP 2 EP EP 3 EP
EP 1 EP EP 3 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 4 EP Jumlah Ju
EP 3 EP EP 5 EP
EP 4 EP EP 6 EP KRITERIA 9.4.4. KR
Jumlah Ju EP 7 EP EP 1 EP
EP 8 EP EP 2 EP
KRITERIA 7.4.3. KR EP 9 EP EP 3 EP
EP 1 EP Jumlah Ju EP 4 EP
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP KRITERIA 8.2.3. KR
EP 4 EP EP 1 EP
EP 5 EP EP 2 EP
EP 6 EP EP 3 EP Total Skor To
EP 7 EP EP 4 EP Total EP To
Jumlah Ju EP 5 EP CAPAIAN CA
EP 6 EP
KRITERIA 7.4.4. KR EP 7 EP
EP 1 EP EP 8 EP
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP
EP 4 EP KRITERIA 8.2.4. KR
EP 5 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
EP 3 EP
KRITERIA 7.5.1. KR EP 4 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.2.5. KR
EP 4 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
EP 3 EP
KRITERIA 7.5.2. KR EP 4 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.2.6. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 7.5.3. KR EP 3 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.3.1. KR
EP 4 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
 Jumlah Ju
KRITERIA 7.5.4. KR
EP 1 EP KRITERIA 8.3.2. KR
EP 2 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
EP 3 EP
KRITERIA 7.6.1. KR EP 4 EP
EP 1 EP EP 5 EP
EP 2 EP EP 6 EP
EP 3 EP EP 7 EP
EP 4 EP Jumlah Ju
EP 5 EP
EP 6 EP KRITERIA 8.3.3. KR
EP 7 EP EP 1 EP
EP 8 EP EP 2 EP
Jumlah Ju EP 3 EP
EP 4 EP
KRITERIA 7.6.2. KR EP 5 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.3.4. KR
EP 4 EP EP 1 EP
EP 5 EP EP 2 EP
Jumlah Ju EP 3 EP
Jumlah Ju
KRITERIA 7.6.3. KR
EP 1 EP KRITERIA 8.3.5. KR
EP 2 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
EP 3 EP
KRITERIA 7.6.4. KR EP 4 EP
EP 1 EP EP 5 EP
EP 2 EP EP 6 EP
EP 3 EP Jumlah Ju
EP 4 EP
EP 5 EP KRITERIA 8.3.6. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 7.6.5. KR EP 3 EP
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 5 EP
EP 3 EP Jumlah Ju
EP 4 EP
Jumlah Ju KRITERIA 8.3.7. KR
EP 1 EP
KRITERIA 7.6.6. KR EP 2 EP
EP 1 EP EP 3 EP
EP 2 EP EP 4 EP
EP 3 EP EP 5 EP
Jumlah Ju EP 6 EP
Jumlah Ju
KRITERIA 7.6.7. KR
EP 1 EP KRITERIA 8.3.8. KR
EP 2 EP EP 1 EP
EP 3 EP EP 2 EP
EP 4 EP EP 3 EP
Jumlah Ju EP 4 EP
EP 5 EP
KRITERIA 7.7.1. KR Jumlah Ju
EP 1 EP
EP 2 EP KRITERIA 8.4.1. KR
EP 3 EP EP 1 EP
EP 4 EP EP 2 EP
EP 5 EP EP 3 EP
Jumlah Ju Jumlah Ju

KRITERIA 7.7.2. KR KRITERIA 8.4.2. KR

EP 1 EP EP 1 EP
EP 2 EP EP 2 EP
EP 3 EP EP 3 EP
EP 4 EP EP 4 EP
EP 5 EP Jumlah Ju
EP 6 EP
EP 7 EP KRITERIA 8.4.3. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 7.8.1. KR EP 3 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.4.4. KR
EP 4 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
EP 3 EP
KRITERIA 7.9.1. KR Jumlah Ju
EP 1 EP
EP 2 EP KRITERIA 8.5.1. KR
EP 3 EP EP 1 EP
EP 4 EP EP 2 EP
EP 5 EP EP 3 EP
Jumlah Ju EP 4 EP
 EP 5 EP
KRITERIA 7.9.2 KR EP 6 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.5.2. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 7.9.3. KR EP 3 EP
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP
EP 4 EP KRITERIA 8.5.3. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 7.10.1. KR EP 3 EP
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP Jumlah Ju
EP 3 EP
EP 4 EP KRITERIA 8.6.1. KR
EP 5 EP EP 1 EP
Jumlah Ju EP 2 EP
EP 3 EP
KRITERIA 7.10.2. KR EP 4 EP
EP 1 EP Jumlah Ju
EP 2 EP
EP 3 EP KRITERIA 8.6.2. KR
Jumlah Ju EP 1 EP
EP 2 EP
KRITERIA 7.10.3. KR EP 3 EP
EP 1 EP EP 4 EP
EP 2 EP EP 5 EP
EP 3 EP Jumlah Ju
EP 4 EP
Jumlah Ju KRITERIA 8.7.1. KR
EP 1 EP
Total Skor To EP 2 EP
Total EP To EP 3 EP
CAPAIAN CA EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 8.7.2. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
Jumlah Ju
 KRITERIA 8.7.3. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

KRITERIA 8.7.4. KR
EP 1 EP
EP 2 EP
EP 3 EP
EP 4 EP
Jumlah Ju

Total Skor To
Total EP To
CAPAIAN CA

151 172 58
0 12.58333 0 14.33333 0 4.833333 0

2275000 9100000

397.2 297.9
99.3 99.3
69.51 29.79
 776
0 64.66667 0