BAB I.

Penyelengg
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
Ep 5 10 10.00%
Ep 6 10 10.00%
Jumlah 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
EP 6 10 5.00%
EP 7 10 0.00%
EP 8 10 10.00%
EP 9 10 5.00%
EP 10 10 0.00%
EP 11 10 10.00%
Jumlah 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 5.00%
EP 2 10 5.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 0.00%
Jumlah 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
(PPP)

REKOMENDASI
Puskesmas : Sukajadi
Kabuaten/Kota :x
Tanggal : 10/10/2014
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 10 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10

EP 2 5 10 10

EP 3 10 10 10

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 10
KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10

EP 9 5 10
EP 10 0 10
Jumlah 35 100 35.00%

Total Skor 350

Total EP 1170
CAPAIAN 38.89%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Mana

FAKTA/ANALISIS

Tidak ada update daftar inventaris tahun terakhir

belum dilakukan kajian terhadap resiko lingkungan
puskesmas mudah dijangkau baik secara jarak maupun biaya
Tidak ada bukti izin operasional

bangunan bersifat permanen

kajian terhadap resiko lingkungan belum dilakukan, manajemen risiko belum diterapkan

kajian terhadap resiko lingkungan belum dilakukan, manajemen risiko belum diterapkan

adanya survey pelanggan bahwa 80% responden menyebutkan bahwa puskesmas mudah dijangka
biaya

adanya survey pelanggan bahwa 80% responden menyebutkan bahwa puskesmas mudah dijangka
biaya, kajian terhadap resiko lingkungan belum dilakukan

90% responden menyebutkan bahwa petugas ramah dan cepat dalam memberikan pelayanan dan
memberikan penjelasan

gudang tempat penyimpanan tidak sesuai dengan persyaratan penyimpanan yang baik

program pemeliharaan disusun tetapi hanya 70% dilaksanakan, program kebersihan lingkungan di

program pemeliharaan disusun tetapi hanya 70% dilaksanakan, program kebersihan lingkungan di

program pemeliharaan ada, tetapi pelaksanaannya tidak sesuai

program pemeliharaan ada, tetapi pelaksanaannya tidak sesuai

ada daftar inventaris, tetapi tidak dilakukan update. Peralatan Klinis tersedia tetapi lebih kurang 10

program pemeliharaan disusun tetapi hanya 70% dilaksanakan

 peralatan klinis tersedia sesuai dengan buku pedoman puskesmas
peralatan klinis tersedia sesuai dengan buku pedoman puskesmas
tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis dan non medis
belum pernah dilakukan kalibrasi terhadap perlatan medis dan non medis
belum memiliki bukti izin peralatan medis dan non medis

tidak ada profil kepegawaian kepala puskesmas

tidak ada dokumen yang menyatakan persyaratan kompetensi kepala puskesmas
tidak ada uraian tugas kepala puskesmas
tidak ada profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas

catatan kepegawaian tidak lengkap dari 10 catatan kepegawaian yang disampling hanya 6 catatan

belum ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

tidak ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutu

tidak ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

tidak ada bukti perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lainnya

struktur organisasi ada dari Dinkes

Tidak ada SK Kapus ttg penanggungjawab program
Tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi

Tidak ada uraian tugas dari Kepala Puskesmas

Dari 8 staf puskesmas yang menjawab dengan benar ada 4 orang
Belum pernah dilakukan evaluasi setalah ditetapkan 3 tahun

Tidak ada kajian thd struktur organisasi

Tidak ada kajian thd struktur organisasi

Tidak ada persyaratan kompetensi dari Kapus

Tidak ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
Tidak ada membuat pola ketenagaan
Catatan kepegawaian tidak lengkap
Bukti pelaksanaan pengembangan komptensi (STTPL, Sertifikat, pelatihan, dsb) tid
 Bukti pelaksanaan pengembangan komptensi (STTPL, Sertifikat, pelatihan, dsb) tid

Tidak ada SK Kapus ttg kewajiban mengikuti orientsi bagi staf baru
Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan
Tidak ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

Belum tersusun visi puskesmas yg disahkan dgn SK Kapus

Belum ada SOP tentang visi,. Misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesm
Belum ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap v
puskesmas

Belum ada SOP pengarahan oleh kapus maupun oleh PJ program dalam pelaksanaan tugas

Belum ada SOP tentang penilaian kinerja

Struktur organisasi ada dari Dinas Kesehatan

Belum sempurna uraian tugas Kapus, PJP dan pelaksana yg menunjukkan tanggung jawab un
Pembangunan berwawasan kes

Belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksana

Ada pelaksaan komunikasi dengan sasaran program dan masy. Ttg prog dan keg. Pusk, tetap

Sudah dilaksanakan tetapi belum sempurna, hanya pada audit keuanga

Belum ada pendelegasian wewenang
Sudah ada laporan umpan balik pelaksanaan program kpd pimpinan, ttp belum

Belum ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait
Belum ada pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait
 Panduan (manual) mutu belum lengkap
Belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing2 upaya
SOP untuk penyelenggaraan ada 70%
Tidak ada pengendalian dokumen
Belum ada panduan penyusunan pedoman, dll

Belum ada SK Kapus ttg komunikasi internal

Belum ada SOP komunikasi internal

Ada bukti pendokumentasian tapi belum lengkap

Tidak ada bukti tindak lanjut

Belum ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggungan/dampak negatif te

Belum ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggungan/dampak negatif te

Belum ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggungan/dampak negatif te

Belum ada identifikasi jaringan dan jejaring faskes yg ada diwilayah ker
Ada program pembinaan jaringan dan jejaring faskes
Belum ada pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Belum ada tindak lanjut hasil pembinaan jejaring
Belum ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelapor

Penggunaan anggaran jelas, tetapin belum ada panduan penggunaan angg

Catatan pembukuan anggaran ada, tetapin belum ada panduan pembukuan an
Ada audit penilaian kinerja pengelola keuangan, tetapi belum ada SOP n

Penggunaan anggaran jelas, tetapin belum ada panduan penggunaan angg

Catatan pembukuan anggaran ada, tetapin belum ada panduan pembukuan an
Ada audit penilaian kinerja pengelola keuangan, tetapi belum ada SOP n
 Belum ada SK Kapus tentang data dan informasi di puskesmas (SK pengelola in

Belum ada SOP analisis data

Belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informa

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien

Ada sosialisasi kepada masyarakat tentang hak han kewajiban yang dipasang di lobi Puskesmas
Tidak ada SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna puskesmas

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan

Tidak ada peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas/ V
disusun , tata nilai yang disepakati juga belum ada

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/ perjanjian kerja sama pihak ket
Ada dokumen kontrak kerjasama Puskesmas dengan sarkes rujukan baik RS Pemerintah, swasta, kl
swasta.

Dokumen kontrak kerjasama ada kejelasan kegiatan yaitu rujukan, adanya perawat sebagai penge
dapat di lihat peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, n pemutudan kerjasamamasa berla
terjadi perbedaan pendapat, dan pemutusan kerjasama

Adanya kejelasan indikator-indikator untuk penilain kinerja dalam kontark kerjasama pihak ketiga

Belum dilakukn evaluasi terhadap pihak ketiga yang di ajak kerjasama sehingga belum terdapat S
Tidak terdapat Bukti tindak lanjut monotoring

Tidak ada SK dan uraian tugas penaggung jawab barang inventaris Puskesmas
Ada daftar inventaris barang tetapi tidak update untuk tahun terakhir
Ada Program pemeliharaan barang tetapi hanya 70 % terlaksana dan bisa dianalisi 70 % pemelihar
pelaksanaan
Ada Pelaksanaan Program pemeliharaan barang tetapi pelaksanaan tidak sesuai

Ada gudang tempat penyimpanan tetapi tidak sesuai dengan persyaratan penyimpanan yang baik
Tidak ada SK penggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas
Program kebersihan lingkungan puskesmas dilakukan dengan tertib sesuai j
Tidak ada SK Penanggungjawab Program kerja perawatan kendaraan

Ada pelaksanaan program pemeliharaan ambulan dan kendaraan dinas tetapi tidak dilakukan deng
Tidak ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
smas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

melakukan update daftar inventaris tahun terakhir

melakukan kajian terhadap risiko lingkungan

segera diusulkan izin operasional ke Dinas Kesehatan

agar kepala puskesmas dapat melakukan kajian terhadap resiko lingkungan

agar kepala puskesmas dapat melakukan kajian terhadap resiko lingkungan

agar kepala puskesmas dapat melakukan kajian terhadap resiko lingkungan

merenovasi gudang tempat penyimpanan di puskesmas sesuai persyaratan penyimpan

melakukan pemeliharaan secara optimal dan teratur

melakukan pemeliharaan secara optimal dan teratur

melakukan pemeliharaan secara optimal dan teratur

melakukan pemeliharaan secara optimal dan teratur

melakukan update daftar inventaris barang

program pemeliharaan dapat dilaksanakan secara optimal dan teratur

melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring peralatan medis dan non medis
melakukan kalibrasi terhadap perlatan medis dan non medis
mengusulkan pembuatan izin penggunaan peralatan medis dan non medis ke Dinas Kesehatan

melengkapi profil kepegawaian kepala puskesmas

membuat uraian jabatan kepala puskesmas dan tenaga yang dibutuhkan
membuat uraian tugas untuk kepala puskesmas
membuat profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas

melengkapi catatan kepegawaian

menetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

melakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan

membuat uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

mengajukan usulan untuk mendapatkan STR, surat izin praktek, dan surat izin kerja ke Dinas Keseh

Membuat SK Kapus ttg penanggungjawab program

Membuat SOP komunikasi dan koordinasi

Membuat uraian tugas dari Kepala Puskesmas

Harus semua staf menjawab dengan benar
Harus dilakukan evaluasi/kajian setiap tahun

Harus dilakukan kajian thd struktur organisasi

Harus dilakukan kajian thd struktur organisasi

Membuat persyaratan kompetensi dari Kapus

Membuat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
Membuat membuat pola ketenagaan
Melengkapi catatan kepegawaian
Melengkapi bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat, pela
 Melengkapi bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat, pela

Membuat SK Kapus ttg kewajiban mengikuti orientsi bagi staf baru

Membuat rencana pelatihan orientasi bagi staf baru
Membuat SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

Menyusun visi puskesmas yg disahkan dgn SK Kapus

Menyusun SOP tentang visi,. Misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Mem buat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesm
Menyusun SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap vi
puskesmas

Membuat SOP pengarahan oleh kapus maupun oleh PJ program dalam pelaksanaan tugas

Menyusun SOP tentang penilaian kinerja

agar Kapus membuat

Menyempurnakan uraian tugas Kapus, PJP dan pelaksana yg menunjukkan tanggung jawab u
Pembangunan berwawasan kes

Membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksana

Membuat SOP pelaksaan komunikasi dengan sasaran program dan masy. Ttg prog d

Menyempurnakan yang sudah ada

Membuat SK Kapus dan SOP pendelegasian wewenang
Membuat SOP tentang hal ini

Membuat SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait

membuat SPO evaluasi peran pihak terkait
 Melengkapi panduan (manual) mutu
Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing2 upaya p
Melengkapi SOP untuk penyelenggaraan
Membuat SK, pedoman dan SOP pengendalian dokumen
Membuat panduan penyusunan pedoman, dll

Membuat SK Kapus ttg komunikasi internal

Membuat SOP komunikasi internal

Melengkapi bukti pendokumentasian

Membuat bukti tindak lanjut

Melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggungan/dampak negatif te

Melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggungan/dampak negatif te

Melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggungan/dampak negatif te

Membuat identifikasi jaringan dan jejaring faskes yg ada diwilayah kerja

Menyempurnakan program pembinaan jaringan dan jejaring faskes
Membuat pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Membuat tindak lanjut hasil pembinaan jejaring
Membuat rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelapora

Membuat panduan penggunaan anggaran

Membuat panduan pembukuan anggaran
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Membuat panduan penggunaan anggaran

Membuat panduan pembukuan anggaran
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
 Membuat SK Kapus tentang data dan informasi di puskesmas (SK pengelola in

Membuat SOP analisis data

Membuat SOP pelaporan dan distribusi informasi
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien

Menyusun SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna puskesmas

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan

Menyusun Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/ perjanjian kerja sama pihak ke

Dapat melengkapi unsur-unsur dalam kontak kerjasama pihak ketiga tersebut

Menyusun SOP monotoring kinerja pihak ketiga, instrumen monotoring daan evaluasi, da

Melengkapi Bukti tindak lanjut monotoring

Membuat tidak ada SK dan uraian tugas penaggung jawab barang inventaris Puskesmas
Agar daftar inventaris barang selalu diupdate setiap tahunnya
Program pemeliharaan barang harus dilakukan 100 %

Agar Pelaksanaan Program pemeliharaan barang sesuai

Ada di buat gudang tempat penyimpananyang memenuhi persyaratan

Membuat SK penggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas

Membuat SK Penanggungjawab Program kerja perawatan kendaraan

Dilakukan pelaksanaan program pemeliharaan ambulan dan kendaraan dinas sesuai dengan progr
Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris dan di jadikan dokumen
Puskesmas : PUSKESMAS KEC SUKAJADI
Kab/ Kota
Tanggal : 4 Desember 2015
Surveior : SIDIQ NURRAHMAN & RUSMADI

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10

Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
 BAB.III. Peningkatan Mutu P

FAKTA/ANALISIS
belum ada sk tim penanggungjawab manajemen mutu

ada uraian tugas dan wewenang dan penaggungjawab manajemen mutu

belum ada manual mutu

belum ada sk kapus ttg kebijakan mutu
belum ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan mutu

belum ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu

tidak ada SOP pertemuan renc tinjauan manajemen dan hasil hasil pertemuan dan rek

tidak ada renc TL terhadap temuan

tidak ada upaya memahami tugas kewajiban dlm meningktkn mutu dan kinerja

tidak ada keterlibatan pihak pihak terkait

tdk ada ide yg ditindaklanjuti terkait peningkatan mutu

penilaian kinerja belum dilakukan/laporan kinerja tidak ada

tidak ada SOP audit internal/pelatihan tim audit internal, pembentukan audit internal, pelaks pelati
program kerja audit internl
 tdk ada lap hasil audit internal
tdk ada lap tindaklanjut temuan audit internal

tdk ada SOP rujukan jika tdk dapat menyelesaikan masalah

tdk ada SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
tidak ada bukti survey

tdk ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

tdk ada sk kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas
tdk ada pelak perbaikan mutu
tdk ada SOP tindakan korektif
tdk ada sop tindakan preventif

tdk ada bukti pelaks tindaklanjut thd hasil yg tdk sesuai

tidak ada rencana kaji banding

tdk ada instrumen kaji banding
tdk ada dok pelaks kaji banding
tidak ada analisis hasil kaji banding
tdk ada ren tindak lanjut hasil kaji banding
tdk dilakukan pelaks tind lajut kaji banding

tdk ada hasil evaluasi dan tind lanjut terhadap keg kaji banding
(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

membuat sk tim penaggungjawab mutu

segera membuat manual mutu

segera membuat sk kebijakan mutu
segera membuat komitmen terkait meningkatkan mutu dan kinerja dengan bukti komitmen (semua p
secara tertulis

segera membuat rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

segera melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja

agar segera membuat SOP pertemuan renc tinjauan manajemen

melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen yg dilengkapi renc tindak lanjut dan evaluasi

agar semua pihak kapus/penanggungjawab upaya pusk dan pelaks keg memahami tugas dan kewajib
mutu dan kinerja puskesmas

agar ada keterlibatan pihak pihak terkait dalam berperan aktip dalam peningkatan
agar ada ide dari pihak terkait peningkatan mutu dan kinerja melalui bukti notulen rapat dan renc pro
pelaks berupa notulen

melakukan laporan analisis kinerja dan analisis data kinerja

membuat SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, Pelatihan audit tim internal, program ke
agar melaks audit internal dan membuat laporan hasil audit internal
agar melaks audit internal dan membuat laporan tindaklanjut temuan audit internal

agar melaks audit internal dan membuat SOP rujukan jika tdk dpt menyelesaikan masalah

membuat SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas

agar melakukan survey terkait untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat

agar melakukan survey maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat

agar membuat sk ttg indikator mutu dan kinerja puskesmas

agar melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja
membuat sop tindakan korektif
membuat sop tindakan preventif

agar melaks perbaikan mutu dg bukti pelaks tindak lanjut terhadap hasil yg tdk s

membuat rencana kaji banding

membuat instrumen kaji banding
melaksanakan kaji banding dan membuat dokumen
melaksanakan kaji banding dan membuat analisis hasil
melaksanakan kaji banding dan membuat tindaklanjut hasil kaji banding
melaksanakan kaji banding dan melakukan pelaksanaan tindaklanjut kajibanding

melaksanakan kaji banding dan membuat hasil evaluasi dandaklanjut thd penyelenggaraan keg kaji b
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Ber

FAKTA/ANALISIS
aran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10

EP 5 10 10

EP 6 5 10

EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 165

Total EP 1010
CAPAIAN 16.34%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

FAKTA/ANALISIS

belum ada SK persyaratan kompetensi PJ UKM

Belum ada SK Penanggung jawab UKM

Belum ada Hasil analisis kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas

Belum Ada Rencana pengembangan karyawan/peningkatan kompetensi pegaw

Belum ada program orientasi bagi karyawan baru

Belum ada program orientasi bagi karyawan baru

Dua tahun terakhir tidak ada pegawai baru

Dua tahun terakhir tidak ada pegawai baru

 tata nilai belum ada

Puskesmas sudah melakukan komunikasi melalui mini lokakarya terkait dengan tujuan, sasar

Belum dilakukan evaluasi

Tidak ada pembinaan pelaksana oleh penanggung jawab UKM

Tidak ada pembinaan pelaksana oleh penanggung jawab UKM

Tidak ada pembinaan pelaksana oleh penanggung jawab UKM

Komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor berjalan, tetapi tidak ada kerang

Telah dilaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Ada kesepakatan, tetapi tidak ada kerangka acuan terkait dengan peran lintas program dan linta

Belum dilakukan evaluasi

 Kajian terhadap risiko lingkungan belum dilakukan, manajemen risiko belum ditera

Tidak ada SK Kepala Pusk tentang kewajiban Penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk m

Tidak ada rencana, kerangka acuan dan SOP memfasilitasi PSM

Tidak ada SOP SMD, pelaksanaan, hasil dan dokumentasi SMD

Tidak ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas

Tidak ada perencanaan dan pelaksanaan UKM bersumber dana dari masyarakat/sw

Ada RUK, tetapi hanya 60% yang sesuai dengan rencana lima tahunan puskesm

Ada RPK, tetapi hanya 60% yang sesuai dengan rencana lima tahunan puskesm

Ada RUK dan RPK, tetapi tidak ada kejelasan sumber dana

Tidak ada kerangka acuan UKM

Ada jadwal kegiatan UKM
 Tidak ada pengkajian kebutuhan masyarakat

Tidak ada pengkajian kebutuhan dan harapan sasaran

Tidak ada pengkajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran

Tidak ada pengkajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran, proses belum berj

Jadwal kegiatan ada, tetapi pelaksanaannya terjadi penyimpangan dari yang sudah di

Sudah dilakukan monitoring

Belum ada SOP dan jadwal monitoring, pelaksanaan tidak teratur

Tidak ada pembahasan hasil monitoring

Tidak ada penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring dan kebutuhan / harapan ma

Tidak ada pembahasan perubahan rencana kegiatan dan tidak ada SOP

Tidak ada proses dan dokumentasi monitoring

Tidak ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan rencana keg
Tidak ada uraian tugas dari Kepala Puskesmas, hanya ada struktur organisasi yg ditetapkan oleh Dink
ditetapkan sejak 3 tahun yll dan belum dikaji ulang

Tidak ada sosialisasi mengenai uraian tugas pada pengemban tugas

Tidak ada pendistribusian uraian tugas pada pengemban tugas

Tidak ada sosialisasi mengenai uraian tugas pada lintas program terkait

Tidak ada monitoring terhadap Penanggung Jawab UKM

Tidak ada monitoring terhadap Pelaksana UKM

Tidak ada monitoring, tidak ada tindak lanjut

Tidak ada monitoring, tidak ada tindak lanjut

Belum ada SK Kapus/SOP tentang Kajian ulang Urtug

Tidak adanya bukti pelaksanaan tinjauan ulang

Belum dilakukan revisi terhadap uraian tugas

 Belum dilakukan revisi terhadap uraian tugas

identifikasi pihak terkait baru dilaksanakan di 15 desa dari 20 desa

belum ada uraian peran lintas program

belum ada uraian peran lintas sektor

belum tersedia kerangka acuan program yang memuat peran LP/LS

telah dilaksanakan kegiatan lokmin LP/LS

Tidak ada SK dan SOP Ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program

adanya forum pertemuan LP/LS, kotak saran.

adanya forum pertemuan LP/LS, kotak saran.

belum pernah dilakukan evaluasi

Tidak ada SK dan SOP ttg pengelolaan & pelaksanaan UKM puskesmas

tidak ada panduan Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SOP

 tdk ada SOP pengendalian & pelaksanaan pengendalian dokumen ekster

tdk ada SOP & bukti penyimpanan & pengendalian arsip percn & penyelenggaraan UK

tidak ada SK

Belum ada SOP

dari 6 org pengelola baru 4 org yang memahami

dari 6 org pengelola baru 4 org yang memahami

belum pernah dilakukan evaluasi

SK Evaluasi kinerja tidak ada

Tidak ada SOP evaluasi kinerja

Belum ada sosialisasi ttg kebijakan& prosedur evaluasi kinerja

belum dilakukan evaluasi secara teratur

belum dilakukan evaluasi secara teratur

66,6 % (4 dari 6 org) yang dilakukan monitoring berdasar indikator

66,6 % (4 dari 6 org) yang dilakukan monitoring berdasar indikator

66,6 % (4 dari 6 org) yang dilakukan monitoring berdasar indikator

belum dilakukan pengarahan kepada pelaksana program

belum dilakukan pengarahan kepada pelaksana program

belum dilakukan pengarahan kepada pelaksana program

belum dilakukan pengarahan kepada pelaksana program

belum dilakukan pengarahan kepada pelaksana program

penilaian kinerja terhadap pengelola program belum dilakukan

penilaian kinerja terhadap pengelola program belum dilakukan

penilaian kinerja terhadap pengelola program belum dilakukan

Hak dan kewajiban pelanggan di pasang di lobby

Petugas ramah dan mmperhatikan hak-hak pelanggan, 80% respondent :pusk sdh terjangkau jarak+
petugas ramah dan cepat, kumunikatif

Visi blm disusun, tata nilai belum ada

Visi blm disusun, tata nilai belum ada

Visi blm disusun, tata nilai belum ada

Visi blm disusun, tata nilai belum ada

Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

membuat SK persyaratan kompetensi PJ UKM , mencari Pedoman Penyelenggaraan UKM

membuat SK Penanggung jawab UKM

Melakukan dan membuat analisis kompetensi pegawai, terutama penanggung jaw

Segera menyusun rencana pengembangan karyawan/peningkatan kompetensi pe

Segera membuat program orientasi bagi karyawan baru dalam bentuk SK

Segera membuat kerangka acuan program orientasi bagi karyawan baru

Membuat SOP pelaksanaan orientasi pegawai baru dan melaksanakan orientasi pegawai baru (jik

Membuat instrumen/daftar tilik untuk orientasi pegawai baru, sehingga dapat digunakan sebaga
melakukan orientasi pegawai baru
Kepala Puskesmas menetapkan tujuan, sasaaran, dan tata nilai puskesmas dalam bentuk kerangka a
UKM

Membuat instrumen/daftar tilik untuk komunikasi penyampaian informasi dan lakukan evalu
komunikasi/penyampaian informasi

Membuat SOP pembinaan pelaksana UKM dan jika dilaksanakan siapkan buktin

Membuat kerangka acuan pembinaan pelaksana UKM dan jika dilaksanakan siapkan

Membuat jadwal pembinaan pelaksana UKM dan jika dilaksanakan siapkan bukti

Membuat kerangka acuan terkait dengan komunikasi lintas program dan lintas sektor dan lengka

Membuat kerangka acuan terkait dengan peran lintas program dan lintas sektor dala

Membuat instrumen/daftar tilik terkait dengan peran lintas program dan lintas sektor d
 Penanggung jawab UKM melakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
mendokumentasikan hasil analisis risiko, membuat rencana upaya pencegahan dan minimalisasi ris
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, serta membuat laporan dan tindak lanjut jika

Membuat SK Kepala Pusk tentang kewajiban Penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk m

Membuat rencana, kerangka acuan dan SOP memfasilitasi PSM

Membuat SOP SMD, melaksanakan SMD, dan mendokumentasikan hasil SMD

Membuat SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas

Membuat perencanaan dan melaksanakan UKM bersumber dana dari masyarakat/s

RUK disesuaikan dengan rencana lima tahunan puskesmas

RPK disesuaikan dengan rencana lima tahunan puskesmas

RUK dan RPK harus mencantumkan secara jelas sumber dana

Membuat kerangka acuan setiap UKM

-
Melaksanakan kajian kebutuhan masyarakat, Melakukan pengkajian kebutuhan dan harapan sasara
melakukan analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran sebagai dasar menyu
pelaksanaan kegiatan di masyarakat

Membuat SOP dan jadwal monitoring, serta melaksanakannya secara teratur sesuai

Membuat SOP pembahasan hasil monitoring dan melaksanakan pembahasan hasil monitoring serta
hasil pembahasan

Rencana kegiatan disesuaikan dengan hasil monitoring dan kebutuhan / harapan masyaraka

Membuat SOP dan melaksanakan pembahasan perubahan rencana kegiatan

Melaksanakan monitoring dan dokumentasi kegiatan

Melaksanakan monitoring dan dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Kepala Puskesmas segera membuat Dokumen Uraian tugas untuk penanggung jawab UKM, Pelaksana
tugas, tanggung jawab dan kewenangan masing-masing yang meliputi tugas pokok dan tugas integra

Segera sosialisasikan uraian tugas kepada pengemban tugas dengan membuat bukti : daftar hadir, la

Distribusikan urtug dan buat tanda termanya

Segera sosialisasikan uraian tugas kepada lintas sektor dengan membuat bukti : daftar hadir, laporan

Kepala Puskesmas harus melaksanakan monitoring thd penanggung jawab UKM dengan menggunaka

Penanggung Jawab UKM harus melaksanakan monitoring thd pelaksana UKM dengan menggunakan ce

Kapus membuat TL hasil monitoring

Penanggung Jawab UKM membuat TL hasil monitoring

Kapus segera membuat SK/SOP kajian ulang uraian tugas

Kapus segera membuat instrumen/ceklist pelaksanaan kajian ulang

segera merevisi urtug jika hasil kajian ulang sudah tidak sesuai
segera merevisi urtug jika hasil kajian ulang sudah tidak sesuai dengan membuat ketetapan

segera dilaksanakan di 5 desa lainnya yang belum ada forum komunikasinya (Baru 15 desa da

Segera dibuat uraian peran lintas program berdasarkan kesepakatan hasil minl

Segera dibuat uraian peran lintas sektoral berdasarkan kesepakatan hasil minl

Dilengkapi Kerangka Acuan program yang memuat peran LP/LS

Segera disusun SK ka.pusk. Dan SOP Ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi pr

Evaluasi wajib dilaksanakan dengan alat ukur

Segera disusun SK ka.pusk. Dan SOP Ttg pegelolaan dan pelaksanaan UKM pu

Segera disusun Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SOP

 Membuat SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokume

Membuat SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelen

tetapkan SK Ka Pusk ttg pengelolaan dan monitoring pelaksanaan UKM pusk, dan lakukan monito

Segera susun SOP Monitoring , jadwalkan dan laksanakan monitoring

Lakukan bimb tehnis untuk 33,33% pemegang program yg blm memahami

Motivasi kpd 33,33% pemegang program untuk melaksanakan monitoring

Lakukan evaluasi thd kebiajakan dan prosedur monitoring

Segera menetapkan SK ttg kebijakan Evaluasi kinerja UKM

Segera menyusun SOP/SPO evaluasi kinerja

Sosialisasi ttg Kebijakan + prosedur evaluasi kinerja

Laksanakan evaluasi kinerja secara periodik

Laksanakan evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi UKM

 Segera susun SOP Monitoring, dan lakukan monitoring kesesuaian proses pelaksana

Monitoring untuk seluruh program, dan lakukan upaya tindak lanjutnya

Dokumentasikan hasil monitoring dan RTL seluruh program

P.Program wajib memberikan arahan kepada pelaksana

Laksanakan kajian pencapaian kinerja secara periodik

Laksanakan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja

P.Jawab program membuat hasil kajian dan mendokumentasikan

Bahas hasil penilaian kinerja dalam pertemuan terpadu

buat check list penilaian kinerja berdasarkan target dan indikator program

buat TOR, SOP pertemuan penilaian kinerja, dan laksanakan pertemuan penilaian k

lakukan pertemuan penilaian kinerja dan buat laporan tindak lanjut yang ditembuskan ke D
 Segera susun visi, misi, tata nilai dan budaya

Sosialisasikan visi, misi, tata nilai dan budaya

Semua pelaksana melaksanakan tata nilai dan budaya

Lakukan tindak lanjut jika pelaksana melanggar tata nilai dan budaya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja da

FAKTA/ANALISIS
KM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Be

FAKTA/ANALISIS
sien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang L

FAKTA/ANALISIS
nis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan

FAKTA/ANALISIS
an Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 0
2 350
3 10
4 0
5 165
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 525
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

an Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 0.00%
1170 38.89%
320 3.13%
530 0.00%
1010 16.34%
290 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7720
6.80%