INSTANSI :

PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Jenis Jabatan :

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
03 Januari s/d 31 Desember 2022

DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep

198603052010012008
Penata Muda Tk I(III/b)
Perawat Mahir
UPT Puskesmas Sukorejo
Jabatan Fungsional Mahir
^ jenis jabatan dengan tanda bintang (*) berarti aspek Kepemimpinan pada Survey Perilaku dilakukan penilaian,
pada jenis jabatan tanpa tanda bintang aspek Kepemimpinan tidak dinilai/diabaikan

drg. WISMA YUNIAR

197706042010012003
Pembina (IV/a)
Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
UPT Puskesmas Sukorejo

ENILAI KINERJA
SUNARKO
196407131988031013
Pembina (IV/a)
Kepala Bidang Pelayanan Dan Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Blitar
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke b
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentuka
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk interm
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota

CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DAR

TIM KERJA 4
JABATAN
NAMA PEGAWAI
SUNARKO S.Sos. Kepala Bidang Pelayanan Dan Sumber Daya
Kesehatan

drg. WISMA YUNIAR Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

 TIM KERJA 4.4 JABATAN
NAMA PEGAWAI
drg. WISMA YUNIAR Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

SABILA FABI HANIDA, S.KM. Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas

Sukorejo
SUMI RAHAYU Bendahara Pembantu Pengeluaran

ERWI DINATA Pengadministrasi Persuratan

MU'SIM Pengadministrasian Keuangan

WAHYU WANITO S Pengelola Barang Milik Daerah

LINAWATI Pengadministrasian Kepegawaian

dr. SRI RETNO WIDAJATI Dokter ahli Madya

dr. ELZA PRIMA PRAYOGA Dokter Ahli Pertama

dr. ALMA PALUPI Dokter Ahli Pertama

drg. FRANSISCA TERRY Dokter Gigi Madya

drg. YUNI SETYOWATI Dokter Gigi Madya

drg. BELLY PURNAWAN Dokter Gigi Muda

UMUL FADLILAH, S.Si.Apt., M. Farm. Apoteker Madya

Klin
YULI INAYATI, Apt. Apoteker Madya

DWI SAKTI NURHAYATI, S. Tr . Keb Bidan Ahli Muda

SANDY KUSUMA D ,A.Md. Keb Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

DENADYA ADRIEANI, A.Md. Keb Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

BEKTI ISTYORINI, A.Md. Keb Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

FADHILA AKHWALIL I, A.Md. Keb Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

ENY NURLAILY, A.Md. Keb Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

ALIN ALIYATUL AZIZAH, A.Md. Keb Bidan Pelaksana

DIANA PUJI KRISNAWATI S, A.Md. Keb Bidan Pelaksana

FARIDA TRI ASTUTI, A.Md. Keb Bidan Pelaksana

GANTI UTAMI , S.Kep.Ns Perawat Ahli Madya

RISMAWATI RIZAL, S.Kep.Ns Perawat Ahli Madya

ANANG BUDI PRASETYO, S.Kep.Ns Perawat Ahli Muda

M. ANSHORI, A.Md.Kep. Perawat Penyelia

ANIK WINANTI, A.Md.Kep. Perawat Penyelia

NYARIS KAWAKIB Perawat Penyelia

WAHYU SUSENO HADI, A.Md.Kep. Perawat Mahir

TRI RATNA KOLOPAKING, A.Md.Kep. Perawat Mahir

SEPTIN WULANDARI, A.Md.Kep. Perawat Mahir

VATMA ASTARINA, A.Md.Kep. Perawat Mahir

DEVI TRISMIA P A.Md.Kep. Perawat Mahir

BANGUN TRI NURHADI, A.Md.Kep. Perawat Mahir

RIDWAN HENDIS SAPUTRA, A.Md.Kep. Perawat terampil

YUDHA RATNA SARI, A.Md.Kep. Perawat terampil

ERLIN NOVIASARI, A.Md.Kep. Perawat terampil

SRI ASTUTIK, A.Md. Penyuluh KesMasy Pelaks. Lanjutan

NUNIK TRI HANDAYANI, A.Md. Pranata Lab Kesh Penyelia

RATIH NORMALIA WARDANI, A. Md. Pranata Lab Kesh Pelaksana / Terampil
AK
RACHMA JUNI HAMITA I,AMG Nutrisionis Penyelia

CAHYANI SETIYA RAHAYU, AMG Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

LULUK KURNIAWATI, A. Md. Kes Perawat Gigi Mahir

LIYUK PUJI RAHAYU, A. Md. Perawat Gigi Mahir

NITA FERAWATI, A.Md.Far Asisten Apoteker Plk. Lanjutan

ADRIANUS ROBBY S, A.Md.Far Asisten Apoteker Plk. Lanjutan

CANDRA BAYU SETYAWAN, A.Md. Asisten Apoteker Pelaksana

TENY FITRIANA MEGA KHARISMA, Asisten Apoteker Pelaksana

A.Md.
NUR ARINAMANASIKANA, A. Md. Kes Rekam Medis Pelaksana
 LUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

n - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
tan ketua anggota tim kerja
kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencan

n dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua
n otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp

MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA TIM

Fasilitas pelayanan kesehatan untuk UKM
dan UKP yang tersedia sesuai standar
Terlaksanaya Pengadaan Alat
Kesehatan/Alat Penunjang Medik
Terlaksananya Pemeliharaan RutinFasilitas
dan
Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar
Berkala Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sesuai Kesehatan Ibu Hamil Sesuai Standar
Standar
Layanan kesehatan untuk UKM dan UKP
yang meningkat kapasitas pelayanannya
Terlaksananya Pengadaan Obat, Vaksin
Sesuai Standar
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita Sesuai Standar
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
Sesuai Standar
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
Sesuai Standar
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi
Kejadian Luar Biasa (KLB) Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan

Kesehatan Gizi Masyarakat Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan

Promosi Kesehatan Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan

Kesehatan Jiwa dan NAPZA Sesuai Standar
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sesuai Standar

Terlaksananya Operasional Pelayanan

Puskesmas Sesuai Standar
Terlaksanaya Pengadaan Alat Terlaksananya Pemeliharaan Rutin dan
Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Berkala Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar

Tata Kelola Pemeliharaan Rutin dan Berkala

Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim

untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

Mutu pelayanan kesehatan yang meningkat Izin praktik tenaga kesehatan yang terbit
sesuai standar sesuai standar perijinan
Terlaksananya Pengadaan Obat, Vaksin Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Sesuai Standar Kesehatan Ibu Hamil Sesuai Standar

Pengelolaan Perbekalan Farmasi Sesuai

Ketentuan
Pengelolaan Perbekalan Farmasi Sesuai
Ketentuan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai
Standar
Pengelolaan Perbekalan Farmasi Sesuai
Ketentuan
Pengelolaan Perbekalan Farmasi Sesuai
Ketentuan
Pengelolaan Perbekalan Farmasi Sesuai
Ketentuan
Pengelolaan Perbekalan Farmasi Sesuai
Ketentuan
DUK/LAYANAN

Perencanaan kebutuhan dan Pengembangan mutu dan peningkatan

pendayagunaan sumberdaya manusia kompetensi teknis sumber daya manusia
kesehatan untuk UKP dan UKM terlaksana kesehatan yang terlaksana sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan
 INTERMEDIATE OUTCOME/ PROD
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita Sesuai Standar Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar

Pemberian izin apotek, toko obat, toko alat
kesehatan dan optikal, Usaha Mikro Obat
Tradisional (UMOT) terlaksana sesuai
standar.
INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi
Sesuai Standar Kejadian Luar Biasa (KLB) Sesuai Standar
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Gizi Masyarakat Sesuai Standar Promosi Kesehatan Sesuai Standar
Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Sesuai Standar
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Sesuai Standar Sesuai Standar
Terlaksananya Operasional Pelayanan
Puskesmas Sesuai Standar
Terlaksananya pengelolaan administrasi
ketata-usahaan di Puskesmas
Pengelolaan penerimaan, pengeluaran dan
pembukuan terkait transaksi keuangan
sesuai ketentuan

Pengelolaan pengarsipan surat masuk dan

surat keluar sesuai ketentuan
Pengelolaan retribusi di puskesmas dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku

Pengelolaan Barang Milik Daerah di

Puskesmas sesuai ketentuan

Pengelolaan administrasi dan data-data

kepegawaian sesuai dengan ketentuan
Pelayanan Medis di Puskesmas Sesuai
Standar
Pelayanan Medis di Puskesmas Sesuai
Standar
Pelayanan Medis di Puskesmas Sesuai
Standar
Pelayanan Medik Kesehatan Gigi di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Medik Kesehatan Gigi di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Medik Kesehatan Gigi di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Sesuai
Standar
Pelayanan Laboratorium Sesuai Standar
Pelayanan Laboratorium Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Gizi Klinik Sesuai

Standar
Pelayanan Kesehatan Gizi Klinik Sesuai
Standar
Pelayanan Keperawatan Gigi di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Keperawatan Gigi di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Sesuai Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Sesuai Standar
Pengelolaan Data Rekam Medis di
Puskesmas sesuai Ketentuan
 CAPAIAN KINERJA ATASAN LANGSUNG

ATASAN LANGSUNG
Nama drg. WISMA YUNIAR
NIP 197706042010012003
Pangkat/Gol Ruang Pembina (IV/a)
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
Unit Kerja UPT Puskesmas Sukorejo
NO RENCANA KINERJA TARGET CAPAIAN KINERJA
1 Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang 4 jenis 97.00
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
2 Pemeliharaan Rutin dan Berkala Alat 1 jenis 97.00
Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar
3 Pengadaan Obat, Vaksin Sesuai Standar 3 jenis 97.00
1 laporan 97.00
4 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 20 orang 97.00
Sesuai Standar
5 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita 55 posyandu 97.00
Sesuai Standar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia 23 sekolah 97.00
6 Pendidikan Dasar Sesuai Standar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang 97.00
7 Terduga Tuberkulosis Sesuai Standar 10 laporan
97.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi
Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa
8 (KLB) Sesuai Standar 8 bulan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi 97.00
9 Masyarakat Sesuai Standar 1 tema
1 visualisasi 97.00
Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan 97.00
10 Sesuai Standar 84 orang
 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan 97.00
11 NAPZA Sesuai Standar 175 orang
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan 97.00
12 Tidak Menular Sesuai Standar 2 laporan
142 orang 97.00
Operasional Pelayanan Puskesmas Sesuai 97.00
13 Standar 41 macam
 FORM SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEMERINTAH KOTA BLITAR PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL Pembina (IV/a)
JABATAN Perawat Mahir JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya Operasional Pelayanan Puskesmas Pelayanan Keperawatan di Puskesmas Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Kuantitas 2880 laporan
Puskesmas Sesuai Standart individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Kualitas 100 %
individu sesuai standart
Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Kuantitas 12 laporan
keluarga
Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga
Kualitas 100 %
sesuai standart
Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan komunikasi terapiutik dalam
Kuantitas 2880 loogbook
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapiutik dalam
Kualitas 100 %
pemberian asuhan keperawatan sesuai standart
Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan imunisasi pada individu dalam
Kuantitas 12 loogbook
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan imunisasi pada individu dalam
Kualitas rangka melakukan upaya preventif sesuai 100 %
standart
Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Kuantitas Memberikan oksigenasi sederhana 24 loogbook
Memberikan oksigenasi sederhana sesuai
Kualitas 100 %
standart
Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
Kuantitas 24 loogbook
gawat darurat/bencana/kritical
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
Kualitas 100 %
gawat darurat/bencana/kritical sesuai standart
waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Kuantitas 24 loogbook
sederhana pada area medical bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Kualitas sederhana pada area medical bedah sesuai 100 %
standart
waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Kuantitas 12 loogbook
sederhana pada area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Kualitas 100 %
sederhana pada area jiwa sesuai standart
waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Kuantitas Melakukan perawatan luka 60 loogbook
Kualitas Melakukan perawatan luka sesuai standart 100 %
waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
Kuantitas 60 loogbook
sesuai dengan kondisinya
 Melakukan pemantauan perkembangan pasien
Kualitas 100 %
sesuai dengan kondisinya sesuai standart
waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Kuantitas Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2880 loogbook
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
Kualitas 100 %
sesuai standart
waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
Kuantitas
Kualitas
waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Blitar, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep drg. WISMA YUNIAR

NIP. 198603052010012008 NIP. 197706042010012003
REVIU RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI/JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
PEMERINTAH KOTA BLITAR PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL Pembina (IV/a)
JABATAN Perawat Mahir JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA
(1) DIINTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA

Jenis Penyelarasan:
Tersedianya Operasional Direct Cascading / Non Direct
Pelayanan Keperawatan di Melakukan pengkajian keperawatan Cascading
1 Pelayanan Puskesmas Kuantitas 2880 laporan
Puskesmas Sesuai Standart dasar pada individu (Coret salah satu)
Puskesmas
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan pengkajian keperawatan Cascading
0 0 0:00 Kualitas 100 %
dasar pada individu sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan pengkajian keperawatan Cascading
0 0 0 Kuantitas 12 laporan
dasar pada keluarga (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Cascading
0 0 0 Kualitas 100 %
Keluarga sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan komunikasi terapiutik Cascading
0 0 0 Kuantitas 2880 loogbook
dalam pemberian asuhan keperawatan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan komunikasi terapiutik
Cascading
0 0 0 Kualitas dalam pemberian asuhan keperawatan 100 %
sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan imunisasi pada individu
Cascading
0 0 0 Kuantitas dalam rangka melakukan upaya 12 loogbook
preventif (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan imunisasi pada individu
Cascading
0 0 0 Kualitas dalam rangka melakukan upaya 100 %
(Coret salah satu)
preventif sesuai standart
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Kuantitas Memberikan oksigenasi sederhana 24 loogbook
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Memberikan oksigenasi sederhana Cascading
0 0 0 Kualitas 100 %
sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan tindakan keperawatan pada Cascading
0 0 0 Kuantitas 24 loogbook
kondisi gawat darurat/bencana/kritical (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan tindakan keperawatan pada
Cascading
0 0 0 Kualitas kondisi gawat darurat/bencana/kritical 100 %
sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan intervensi keperawatan
Cascading
0 0 0 Kuantitas spesifik yang sederhana pada area 24 loogbook
medical bedah (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan intervensi keperawatan
Cascading
0 0 0 Kualitas spesifik yang sederhana pada area 100 %
medical bedah sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan intervensi keperawatan Cascading
0 0 0 Kuantitas 12 loogbook
spesifik yang sederhana pada area jiwa (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan intervensi keperawatan
0 0 0 Kualitas spesifik yang sederhana pada area jiwa 100 % Cascading
(Coret salah satu)
sesuai standart
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Kuantitas Melakukan perawatan luka 60 loogbook
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan perawatan luka sesuai Cascading
0 0 0 Kualitas 100 %
standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan pemantauan perkembangan Cascading
0 0 0 Kuantitas 60 loogbook
pasien sesuai dengan kondisinya (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan pemantauan perkembangan
Cascading
0 0 0 Kualitas pasien sesuai dengan kondisinya sesuai 100 %
standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan dokumentasi tindakan Cascading
0 0 0 Kuantitas 2880 loogbook
keperawatan (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Melakukan dokumentasi tindakan Cascading
0 0 0 Kualitas 100 %
keperawatan sesuai standart (Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Kuantitas 0 00
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 Kualitas 0 00
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
0 0 0 waktu 0 00
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
Cascading
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading / Non Direct
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Cascading
(Coret salah satu)
Catatan Perbaikan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Catatan Perbaikan
0 0
0
2 Catatan Perbaikan
0 0
0
3 Catatan Perbaikan
0 0
0
4 Catatan Perbaikan
0 0

0
5 Catatan Perbaikan

0 0
0
6 Catatan Perbaikan
0 0
0
 7 Catatan Perbaikan
0 0
0
8 Catatan Perbaikan
0 0

0
9 Catatan Perbaikan
0 0
0
10 Catatan Perbaikan
0 0
0
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509

Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509

Err:509
### Catatan Perbaikan

Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509

Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509

Err:509
### Catatan Perbaikan
Err:509 Err:509
Err:509

Blitar,
Pengelola Kinerja

…………………………..
NIP………………………
FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL Pembina (IV/a)
JABATAN Perawat Mahir JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)
Pelayanan Keperawatan di Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada laporan
1 0.001
Puskesmas Sesuai Standart individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada laporan
0.002
keluarga
Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian loogbook
0.0021
asuhan keperawatan
Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka loogbook
0.002
melakukan upaya preventif
Memberikan oksigenasi sederhana loogbook 0.0019
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat loogbook
0.0106
darurat/bencana/kritical
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang loogbook
0.0047
sederhana pada area medical bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang loogbook
0.0025
sederhana pada area jiwa
Melakukan perawatan luka loogbook 0.0063
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai loogbook
0.004
dengan kondisinya
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan sesuai loogbook
0.002
standart
bbb
nnn

TOTAL 0.0391
 PENILAIAN SKP JABATAN ADMINISTRASI / JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH KOTA BLITAR PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep Nama drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk I(III/b) Pangkat/Gol Ruang Pembina (IV/a)
Jabatan Perawat Mahir Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
Unit Kerja UPT Puskesmas Sukorejo Unit Kerja UPT Puskesmas Sukorejo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. KINERJA UTAMA
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN RENCANA KINERJA
IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI METODE NILAI
DIINTERVENSI CASCADING TERTIMBANG
Tersedianya Operasional
1 Pelayanan Puskesmas Pelayanan Keperawatan di Puskesmas Kuantitas Melakukan pengkajian keperawatan 2880 laporan 2880 Normal 100.00% Baik
Sesuai Standart dasar pada individu
Puskesmas
Baik 100.00 Direct 100.00
Melakukan pengkajian keperawatan
0 0 0:00 Kualitas dasar pada individu sesuai standart 100 % 100 Normal 100.00% Baik

0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik

Melakukan pengkajian keperawatan
0 0% 0% Kuantitas dasar pada keluarga 12 laporan 12 Normal 100.00% Baik

0 0 0 Kualitas Pengkajian Keperawatan Dasar Pada 100 % 100 Normal 100.00% Baik
Baik 100.00 Direct 100.00
Keluarga sesuai standart
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
Melakukan komunikasi terapiutik
0 0 0% Kuantitas dalam pemberian asuhan 2880 loogbook 2880 Normal 100.00% Baik
keperawatan
Melakukan komunikasi terapiutik Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Kualitas dalam pemberian asuhan 100 % 100 Normal 100.00% Baik
keperawatan sesuai standart
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
Melakukan imunisasi pada individu
0 0 0 Kuantitas dalam rangka melakukan upaya 12 loogbook 12 Normal 100.00% Baik
preventif
Melakukan imunisasi pada individu Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Kualitas dalam rangka melakukan upaya 100 % 100 Normal 100.00% Baik
preventif sesuai standart
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Khusus 100.00% Baik
0 0 0 Kuantitas Memberikan oksigenasi sederhana 24 loogbook 24 Normal 100.00% Baik
Memberikan oksigenasi sederhana
0 0 0 Kualitas
sesuai standart
100 % 100 Normal 100.00% Baik Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
Melakukan tindakan keperawatan
0 0 0 Kuantitas pada kondisi gawat 24 loogbook 24 Normal 100.00% Baik
darurat/bencana/kritical

Melakukan tindakan keperawatan Baik 100.00 Direct 100.00

pada kondisi gawat
0 0 0 Kualitas darurat/bencana/kritical sesuai 100 % 100 Normal 100.00% Baik
standart
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
Melakukan intervensi keperawatan
0 0 0 Kuantitas spesifik yang sederhana pada area 24 loogbook 24 Normal 100.00% Baik
medical bedah
Melakukan intervensi keperawatan Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Kualitas spesifik yang sederhana pada area 100 % 100 Normal 100.00% Baik
medical bedah sesuai standart
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
Melakukan intervensi keperawatan
0 0 0 Kuantitas spesifik yang sederhana pada area 12 loogbook 12 Normal 100.00% Baik
jiwa
Baik 100.00 Direct 100.00
 Melakukan intervensi keperawatan Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Kualitas spesifik yang sederhana pada area 100 % 100 Normal 100.00% Baik
jiwa sesuai standart
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
0 0 0 Kuantitas Melakukan perawatan luka 60 loogbook 60 Normal 100.00% Baik
Melakukan perawatan luka sesuai
0 0 0 Kualitas
standart
100 % 100 Normal 100.00% Baik Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
Melakukan pemantauan
0 0 0 Kuantitas perkembangan pasien sesuai 60 loogbook 60 Normal 100.00% Baik
dengan kondisinya
Melakukan pemantauan Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Kualitas perkembangan pasien sesuai 100 % 100 Normal 100.00% Baik
dengan kondisinya sesuai standart
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik

0 0 0 Kuantitas Melakukan dokumentasi tindakan 2880 loogbook 1435 Normal 49.83% Sangat Kurang
keperawatan

0 0 0 Kualitas
Melakukan dokumentasi tindakan
100 % 100 Normal 100.00% Baik
Kurang 60.00 Direct 60.00
keperawatan sesuai standart
0 0 0 waktu Waktu penyelesaian 12 bulan 12 Normal 100.00% Baik
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Normal 0.00% Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Normal 0.00% Err:509 0.00 Non Direct 0.00
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Normal 0.00% Err:509

NILAI KINERJA UTAMA 96.36

B. KINERJA TAMBAHAN
No Rencana Kinerja Target Kinerja Capaian Kondisi Realisasi Capaian IKI Bobot Nilai Capaian IKI Nilai
Capaian Tertimbang
1 0 0 0 96 Normal 0.00% Sangat Kurang 4 0.00 0.00
2 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
3 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
4 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
5 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
6 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
7 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
8 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
9 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
10 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00

NILAI AKHIR SKP 96.36

Keterangan Pejabat Penilai :
(Opsional)

Blitar, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep drg. WISMA YUNIAR

NIP. 198603052010012008 NIP. 197706042010012003
1. ORIENTASI PELAYANAN
ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
NO SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak

1 yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak

2 yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh

3 atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak yang
dilayani
 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi
4 digital

5 Ketika dihadapkan dengan benturan kepentingan

Rata-

2. KOMITMEN
ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN
NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

1 sebagai anggota organisasi

2 Ketika harus menjaga citra organisasi

 2 Ketika harus menjaga citra organisasi

3 Ketika menghadapi kondisi dilematis

4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi

5 dan nepotisme

Rata-

3. INISIATIF KINERJA
ASPEK PERILAKU INISIATIF KERJA
NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang berkaitan dengan

1 pekerjaannya

2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok

3
kerja

4 Ketika menghadapi masa-masa sulit

5 Ketika dituntut bekerja lebih baik

Rata-

4. KERJA SAMA
ASPEK PERILAKU KERJASAMA

NO SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai

1 lain/orang yang tidak disukai ditempat kerja

Ketika mendapat pembagian tugas yang ditidak

2
menyenangkan

3 Ketika menghadapi pemimpin yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

4 Ketika bekerja di dalam kelompok / tim

 5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan
kerjasama

Rata-

4. KEPEMIMPINAN

ASPEK PERILAKU KEPEMIMPINAN

NO SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit

1 kerja/organisasi

2 Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan

kerja/ bawahan

3 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit

kerja/organisasi
 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit
3 kerja/organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas / pekerjaan

4
bawahan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak

5 pasti (terdapat kemungkinan mendatangkan
hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik

6
dalam organisasi

Rata-
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan
komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan X

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
X

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
X
Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan
komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
X

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan
aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti
arahan atasan. V

Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta X

meneladani
Mendukung perilaku komitmen
tujuan serta menjaga terhadap organisasi
citra organisasi secara X
konsisten
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan V
aturan atau nilai-nilai
Menunjukkan tindakan organisasi sebatas
dan perilaku yangmengikuti
konsisten serta X
arahan atasan.
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara X
konsisten
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan V
aturan atau nilai-nilai
Menunjukkan tindakan organisasi sebatas
dan perilaku yangmengikuti
konsisten serta X
arahan atasan.
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara X
konsisten
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan V
aturan atau nilai-nilai
Menunjukkan tindakan organisasi sebatas
dan perilaku yangmengikuti
konsisten serta X
arahan atasan.
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara X
konsisten
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan V
aturan atau nilai-nilai
Menunjukkan tindakan organisasi sebatas
dan perilaku yangmengikuti
konsisten serta X
arahan atasan.
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara X
konsisten Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan V
dengan menyusun
Dapat bekerja target,
secara mencari ide baru
mandiri,kemauan ataupun
untuk mencoba X
menunjukkan
hal baru dan keinginan
membangun untuk berkontribusi
Jejaring, Mampu dalam
bertindak
Bertindak
tugas,dan proaktif padapermasalahan
menghadapi situasi kritis,terbuka
denganterhadap X
secara mandiri
pendekatan sesuai secara
baru,dan dengansukarela
kewenangan dalam
mengembangkan
Cepat tanggap
menghubungi
menangani ketikaberwenang/atasan.
pihak
permasalahanmenerima
rutin. tugas atau pekerjaan V
kemampuan
dengan orang target,
menyusun lain. mencari ide baru ataupun
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba X
menunjukkan
hal baru dan keinginan
membangun untuk berkontribusi
Jejaring, Mampu dalam
bertindak
Bertindak
tugas,dan proaktif padapermasalahan
menghadapi situasi kritis,terbuka
denganterhadap X
secara mandiri
pendekatan sesuai secara
baru,dan dengansukarela
kewenangan dalam
mengembangkan
Cepat tanggap
menghubungi
menangani ketikaberwenang/atasan.
pihak
permasalahanmenerima
rutin. tugas atau pekerjaan V
kemampuan
dengan orang target,
menyusun lain. mencari ide baru ataupun
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba X
menunjukkan
hal baru dan keinginan
membangun untuk berkontribusi
Jejaring, Mampu dalam
bertindak
Bertindak
tugas,dan proaktif padapermasalahan
menghadapi situasi kritis,terbuka
denganterhadap V
secara mandiri
pendekatan sesuai secara
baru,dan dengansukarela
kewenangan dalam
mengembangkan
Cepat tanggap
menghubungi
menangani ketikaberwenang/atasan.
pihak
permasalahanmenerima
rutin. tugas atau pekerjaan X
kemampuan
dengan orang target,
menyusun lain. mencari ide baru ataupun
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba V
menunjukkan
hal baru dan keinginan untuk
membangun berkontribusi
Jejaring, Mampu dalam
bertindak
Bertindak
tugas,dan proaktif pada
menghadapi situasi kritis,terbuka
permasalahan denganterhadap V
secara mandiri
pendekatan sesuai secara
baru,dan dengan kewenangan
sukarela dalam
mengembangkan
Cepat tanggap
menghubungi ketika
pihak menerima tugas
berwenang/atasan.
menangani permasalahan rutin. atau pekerjaan V
kemampuan
dengan orang
menyusun lain.
target, mencari ide baru ataupun
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba X
menunjukkan
hal baru dan keinginan
membangun untuk berkontribusi
Jejaring, Mampu dalam
bertindak
Bertindak
tugas,dan proaktif padapermasalahan
menghadapi situasi kritis,terbuka
denganterhadap X
secara mandiri
pendekatan sesuai secara
baru,dan dengansukarela
kewenangan dalam
mengembangkan
menghubungi
menangani pihak berwenang/atasan. Total
kemampuanpermasalahan
orang lain. rutin.
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
profesional sesuai standar prosedur X

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. X

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. X

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. X

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. X
Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. V

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan
dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V
Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan
menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 2-3
LEVEL YANG
DIPEROLEH

LEVEL

2
1

4
2

2 7
 2

10
2.00
90.00

2-3
LEVEL YANG LEVEL
DIPEROLEH

1
2

2
3
4
2 5
 2
6
7
2

10
2.00
90.00

2-3
LEVEL YANG
DIPEROLEH LEVEL
1
2 2
3
4
2 5
6
7
2

9
1.80
81.00
 2-3
LEVEL YANG LEVEL
DIPEROLEH

1 2

2 5

2
 2

9
1.80
81.00

2-3
LEVEL YANG LEVEL
DIPEROLEH

2 2

2 5

2
2

12
2.00
90.00
==>> tidak diujikan

INDIKAKOR ORIENTASI PELAYANAN

Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai standar

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan pihak-

pihak yang dilayani sesuai arahan atasan

memberikan pelayanan atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihakyang dilayani

Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang untuk

memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang dilayani
==>> tidak diujikan

INDIKATOR KOMITMEN

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen organisasi

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau nilai-nilai
organisasi
Menunjukkansebatas mengikuti
tindakan arahan yang
dan perilaku atasan.
konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada
kepentingan pribadi. atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan yang
Mengambil keputusan
besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)

==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau pekerjaan,
belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan oleh organisasi
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan menyusun
target, mencarisecara
Dapat bekerja ide baru ataupun menunjukkan
mandiri,kemauan keinginan
untuk mencoba haluntuk
baru berkontribusi
dan
dalam tugas,dan
Bertindak
membangun menghadapi
proaktif pada
Jejaring, permasalahan
situasibertindak
Mampu kritis,terbuka dengan
terhadap
secara menghubungi
mandiripendekatan pihak
baru,dan
sesuai dengan
berwenang/atasan.
secara sukarela
kewenangan mengembangkan
dalam kemampuanrutin.
menangani permasalahan orang lain.
Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap
permasalahan rutin. jangka
Merancang rencana Menyusun perbaikan berkelanjutan
pendek,adaptasi dan menghargai
ide untuk meningkatkan Kinerja,
orang
dan lain.
memberikan dukungan terhadap orang lain.
Merancang rencana yang komprehensif,berorientasi jangka
panjang,mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi,serta membuat
terobosan baru.

==>> tidak diujikan

 INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam hubungan
kerjasama.

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional sesuai

standar prosedur

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap

tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam

Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam pelaksanaan

tugas

Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang postif dalam organisasi
==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian, memberikan arahan tugas,

serta pertimbangan atas resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi, serta

kebernian mengambil resiko personal

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan menunjukkan komitmen

atas perilaku positif dan keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk

mengambil resiko

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam
segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko

Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator

Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi

 FORMAT D3
PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a)
JABATAN Perawat Mahir JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 90.00
2 Komitmen 90.00
3 Inisiatif Kerja 81.00
4 Kerjasama 81.00
5 Kepemimpinan * 0.00
Nilai Akhir 85.50

Blitar, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

drg. WISMA YUNIAR

NIP. 197706042010012003
 HASIL PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH KOTA BLITAR PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA
NIP 198603052010012008 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN Perawat Mahir JABATAN

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA

NILAI SKP 96.36

NILAI PRILAKU KERJA 85.50
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 93.10
NILAI IDE BARU 0
NILAI KINERJA PEGAWAI 93.10
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik

Pegawai yang Dinilai

DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep

NIP. 198603052010012008
HASIL PENILAIAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
drg. WISMA YUNIAR
197706042010012003
Pembina (IV/a)
Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

UPT Puskesmas Sukorejo

96.36
85.50
93.10
0
93.10
Baik

Blitar, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

drg. WISMA YUNIAR

NIP. 197706042010012003
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a)
JABATAN Perawat Mahir JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sukorejo
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 92.00 (Sangat Baik)
b. Perilaku Kerja Pegawai 80.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI KERJA PNS

(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Prilaku Kerja)

87.44
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEMERINTAH KOTA BLITAR PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep NAMA drg. WISMA YUNIAR
NIP 198603052010012008 NIP 197706042010012003
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk I(III/b) PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a)
JABATAN Perawat Mahir JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
UNIT KERJA UNIT KERJA
UPT Puskesmas Sukorejo UPT Puskesmas Sukorejo
TANGGAL PENILAIAN 3 Januari 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE UNSUR YANG DINILAI NILAI KINERJA
Sasaran Kerja Pegawai (Setelah Konversi) 92.00
Perilaku Kerja Pegawai (Setelah Konversi) 80.60
1. Orientasi Pelayanan 82.00
2. Integritas 81.00
JANUARI-JUNI 2021 3. Komitmen 80.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 80.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI KERJA 87.44
Sasaran Kinerja Pegawai 96.36
Perilaku Kinerja Pegawai 85.50
1. Orientasi Pelayanan 90.00
JULI-DESEMBER 2021 2. Komitmen 90.00
3. Inisiatif Kerja 81.00
4. Kerjasama 81.00
5. Kepemimpinan 0.00
Nilai SKP + Perilaku Kinerja 93.10
Ide Baru 0
NILAI KINERJA 93.10
NILAI KINERJA AKHIR 90.27
PREDIKAT Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

PERMASALAHAN

REKOMENDASI

KEBERATAN

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Diterima tanggal 4 Januari 2022 Dibuat di Blitar tanggal 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

DEVI TRISMIA PUSPITASARI, A.Md. Kep drg. WISMA YUNIAR

NIP.198603052010012008 NIP.197706042010012003

Diterima tanggal 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai

SUNARKO
NIP.196407131988031013