BERITA ACARA HARIAN

NO : BA – 00…. KALBAR - /VI/2022

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 OLEH BINDA KALBAR
DI HALAMAN KANTOR CAMAT PEMANGKAT, JL.H.U.BAWADI NO.56, DESA
PEMANGKAT KOTA, KECAMATAN PEMANGKAT, KABUPATEN SAMBAS.

Pada hari ini, Minggu, tanggal Tiga , Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (03 – 07 –
2022) bertempat di kantor camat pemangkat, JL.H. U. Bawadi no.56, Desa Pemangkat Kota,
Kecamatan Pemangkat, Kabupaten Sambas, yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : DEDI SUHENDAR

PANGKAT : Inpektur Polisi Dua
NRP : 83081130
INSTANSI : BINDA KALBAR
JABATAN : Korwil BIN Sambas
Dalam hal ini bertindak sebagai penyelenggara kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Kalbar
dan selanjutnya akan disebut “PIHAK PERTAMA”

NAMA : Hj.FARIDA,SKM,MAP
NIP : 19730629 199302 2 002
INSTANSI : Puskesmas Pemangkat
JABATAN : Kepala Puskesmas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Koordinator Tim Nakes/Dokter/Petugas P-Care
dalam Kegiatan Vaksinasi Binda Kalbar dan selanjutnya akan disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Pertama (BINDA KALBAR) telah menyelenggarakan kegiatan vaksinasi massal

covid-19 di wilayah Kerja Puskesmas Pemangkat dalam rangka akselerasi percepatan
capaian vaksinasi Covid-19 pada waktu 3 Juli 2022, dengan total capaian penyuntikan
dalam kegiatan tersebut sebanyak 18 dosis, rincian sbb:

SASARAN
SASARAN (18 - 59 SASARAN (USIA > 6
SASARAN (USIA > 60 ANAK
TAHUN) TAHUN)
LOKASI VAKSINASI TAHUN) USIA 6 -
MASYARAKAT PELAJAR
LANSIA 11 TOTA
NO UMUM/RENTAN /SANTRI/REMAJA
TAHUN L
DOSIS TOTA DOSIS TOTA DOSIS TOTA DOSIS
ALAMAT LENGKAP
I II III L I II III L I II L I II
di kantor camat
Pemangkat,
JL.H. U. Bawadi
no.56, Desa
1 3 1 12 16 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
Pemangkat
Kota,
Kecamatan
Pemangkat
2. Dalam pelaksanaan vaksinasi tersebut, Pihak Pertama (BINDA KALBAR)
melibatkan sebanyak 7 Tim Tenaga Kesehatan /Dokter (@ 1 orang) dari

a. Hj.Farida,SKM,MAP ( No.Rekening 8025063237 )

b. dr. Asjat Gapur ( No.Rekening 1029320043 )

c. Dinda Elfindha, A.Md.Kes ( No.Rekening 8021157008 )

d. Ns. Sarifansyah, S.Kep ( No.Rekening 2525564790 )

e. Irawati, A.Md. Kep ( No.Rekening 8025057954 )

f. Ayu Mallyya, S.Kep.Ners ( No.Rekening 8025067224)

g. Sudirman, AMK ( No.Rekening 2525324306 )

3. Pihak Kedua (Puskesmas Pemangkat) telah mencatatkan capaian vaksinasi dari

kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Kalbar sebesar 18 dosis yang dimasukkan
dalam capaian harian dalam aplikasi P-Care Puskesmas Pemangkat.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan masing – masing pihak
bertanggung jawab atas kebenaran Berita Acara ini. Bukti realisasi yang
tercantum/terlampir dalam berita acara ini disimpan sesuai dengan ketentutan yang
berlaku untuk kelengkapan keperluan administrasi.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

DEDI SUHENDAR Hj.FARIDA,SKM,MAP

(KORWIL BIN SAMBAS) (Kepala Puskesmas Pemangkat)