PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN TABIR LINTAS

DESA SIDO HARJO
Jl. Ranu RT 03 Dusun Asri Polita Kode Pos 37353

SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DALAM PENGENDALIAN PENULARAN COVID-19

NAMA LENGKAP : HADIYANTTO

NIK : 3318170608770001
TEMPAT & TGL LAHIR : PATI, 06 Agustus 1977
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWSATA
ALAMAT : RT/RW 003/002
DESA PERDOPO
KEC. GUNUNG WUNGKAL
KAB. PATI
TUJUAN PERJALANAN : DESA PERDOPO KEC. GUNUNG WUNGKAL KAB. PATI
ASAL PERJALANAN : DESA SIDO HARJO KEC. TABIR LINTAS KAB. MERANGIN
TGL BERANGKAT : ...... JUNI 2020

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya dalam kondisi Sehat dan
bebas dari Covid-19 dengan di buktikan Surat Keterangan Bebas Covid-19 sebagaimana
terlampir, dan selama di perjalanan Saya Siap mengikuti Protokol kesehatan.

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, apabila ada pemalsuan
dokumen dan sebagainya dalam Pernyataan ini, Saya siap di tuntut sebagaimana
Peraturan yang berlaku.

YANG MENYATAKAN

HADIYANTO

Mengetahui
An. KEPALA DESA SIDO HARJO
SEKRETARIS DESA

MAT SOLEKHAN, S Pd I