PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN SIDOAN
DESA SIDOAN BARAT
Jl. Irigasi No ... Sidoan Barat Kec. Sidoan Kode Pos. 94375

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 145 / ......... / SKD-SB / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sidoan Barat Kecamatan Sidoan
Kabupaten Parigi Moutong. Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : NOFIANTI
Kelahiran/Umur : Sidoan Barat, 01 Juli 1985Mei 1980
Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Oloan Desa Sidoan Barat Kecamatan Sidoan

Bahwa yang bersangkutan benar berdomisili di Dusun Oloan Desa Sidoan Barat Kecamatan
Sidoan Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : S i d o a n B a r a t.-
Pada tanggal : 22 Januari 2020.-
KEPALA DESA SIDOAN BARAT

ISHAK. H. LASAPA