PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR KEPALA DESA SEPANDE

KECAMATAN CANDI
JI. Raya Sepande No.45 Telp. 031.8957913. Sidoarjo

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / PINDAH HIKAH

Nomor: 475/ /404.8.2.5/2022
1. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sepande, Kecamatan Candi, Kabupaten
Sidoarjo. Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : MOH ZAKARIYAH
Tempat/Tgi Lahir : Sidoarjo, 16 Juni 1983
Agama :Islam
Pekerjaan : Swasta
Bangsa / suku : Indonesia
Nomor Induk Kependudukan : 3515151606830004
Alamat : Sepande Rt. 02/01 Candi, Sidoarjo

2. Bahwa yang bersangkutan bermaksud bepergian:

a. Tujuan:Desa/Kel : Merjosari
Kecamatan : Lowokwaru
Kabupaten : Malang
b. Berangkat Mulai Tgl/ Selama: : 20 Juli 2022 sampai selesai
c. Keperluan : Melaksanakan pernikahan
d. Pengikut : --

e. Keterangan lain- lain : Beradat Istiadat baik

3. Setelah sampai ditempat tujuan harap melaporkan diri kepada yang berwajib.
4. Demlkian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sepande, 20 Juli 2022

Kepala Desa Sepande

HADI SANTOSO