Surat Pernyataan Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari almarhum H.MUHAMAD ZAIN
dengan ini menyatakan bahwa almarhum H.MUHAMAD ZAIN telah meninggal dunia pada
tahun 2017 di Desa Sepande, Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo. Bahwa almarhum
H.MUHAMAD ZAIN dalam perkawinannya dengan Hj.ASFIYAH meninggalkan ahli waris
sebagai berikut
No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 Laili Azkiyah 61 Pensiunan PNS Mulyoagung, Dau, Malang
2 Imro’atus Sholihah 59 PNS Blegah, Blahbatuh, Gianyar
3 Nurul Huda 57 Swasta Sepande,Candi,Sidoarjo
4 Saidatul Khusnah 55 Guru Kalitengah, Tanggulangin
5 Uswatun Chasanah 51 Guru Sepande,Candi,Sidoarjo
6 Mohamad Arif Rohman 45 Dosen Gedangan, Sidoarjo
1. Disamping meninggalkan ahli waris, almarhum H.MUHAMAD ZAIN juga meninggalkan

sebidang tanah bagian hibah dari almarhumah Hj.Darminah yang terletak di Desa
Sepande, R.14 RW.04 Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo sebagaimana tersebut pada
SPPT No 35.15.070.019 004-0022.0 atas nama Hj.Darminah dan Leter C Nomor 92
Persil 44 Kelas DI dengan bagian luas ± 999 m2.
2. Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris almarhum H.Muhamad Zain,, kami
sepakat bahwa tanah warisan tersebut dibagi menjadi beberapa bagian (hak) sebagai berikut :
Laili Azkiyah : ± 166 m2 Saidatul Khusnah : ± 166 m2
Imro’atus Sholihah :± 166 m2 Uswatun Chasanan :± 166 m2

Nurul Huda :± 169 m2 Moh.Arif Rohman :± 166 m2
3. Bahwa sejak tanah tersebut menjadi bagian (hak) dari masing-masing ahli waris tersebut,
kami para ahli waris beserta cucu kami sepakat untuk tidak mengganggu gugat dan atau
menuntut dalam bentuk apapun kepada ahli waris yang berhak atas tanah tersebut diatas.
4. Bahwa sejak saat ini hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi
kewajiban dan tanggung jawab Nurul Huda selaku ahli waris yang berhak atas tanah tersebut
diatas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan siapapun / pihak manapun juga.
Saksi – saksi : Sidoarjo, Pebruari 2022

1. ………………. (…………..….) Yang membuat pernyataan / ahli waris :
2. ………………. (……………...) 1. Laili Azkiyah (…………………)
2. Imro’atus Sholihah (…………………)
Materai
3. Nurul Huda (…………………) 10000
4. Saidatul Khusnah (…………………)
5. Uswatun Chasanah (…………………)
6. Moh Arif Rohman (…………………)
Tgl.
No Reg: 590/ /438.7.2.5/2022
Mengetahui :
Sesuai yang diperlihatkan kepada kami
Selanjutnya kebenaran materi menjadi tanggung-
jawab yang bersangkutan / pemohon
KEPALA DESA SEPANDE

HADI SANTOSO

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari almarhumah Hj.DARMINAH, dengan
ini menyatakan bahwa almarhum Hj.DARMINAH telah meninggal dunia pada tahun 1980 di
Desa Sepande , Kabupaten Sidoarjo, bahwa almarhum Hj.DARMINAH dalam perkawinannya
dengan Bapak Sudiar tidak mempunyai anak kandung hidup dan mengambil H.Muhamad Zain
sebagai anak angkat satu satunya serta mempunyai ahli waris keponakan sebagai berikut :
No. Nama Umur Pekrj / Keterangan Alamat
1 H.Abdul Chamid (almarhum) - --- Sepande - Candi - Sidoarjo
2 Hj.Senipah (almarhum) - Tdk punya anak Sepande - Candi - Sidoarjo
3 H.Moh.Zain (Almarhum) - --- Sepande - Candi - Sidoarjo
4 H.Zainal Abidin (Almarhum) - --- Sepande - Candi,Sidoarjo
5 Hj.Mudrikah 77 Ibu Rmh Tangga Sepande - Candi - Sidoarjo
6 H.Asy’ari 75 Pensiunan PNS Sumorame - Tanggulangin
7 Hj.Nurhasanah 73 Ibu Rmh Tangga Sepande - Candi - Sidoarjo
8 H.Machmuda (Almarhum) - --- Sekardangan - Sidoarjo
Disamping meninggalkan ahli waris, almarhum Hj.DARMINAH juga meninggalkan sebidang

tanah yang terletak di Desa Sepande, R.14 RW.04 Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo
sebagaimana tersebut pada SPPT No 35.15.070.019 004-0022.0 atas nama DARMINAH
P.Sadimin dan Leter C Nomor 92 Persil 44 Kelas I Luas ± 1.965 m2
5. Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, kami sepakat bahwa tanah warisan
tersebut dibagi menjadi beberapa bagian (hak) sebagai berikut :
Ahli Waris H.Abd.Chamid : Melepaskan hak Hj.Asy’ari : Melepaskan hak
Ahli Waris H.Moh.Zain : ± 999 m2 H.Nurhasanah : Melepaskan hak
Ahli Waris H.Zainal Abidin : ± 197 m2 Ahli Waris Hj.Machmuda : Lepaskan hak
Hj.Mudrikah : Melepaskan hak Yayasan NURUL IMAN: ± 623 m2
Fasum Jalan paving : ± 146 m2
6.
7. Bahwa sejak tanah tersebut menjadi bagian (hak) dari masing-masing ahli waris tersebut, kami
para ahli waris beserta cucu kami sepakat untuk tidak mengganggu gugat dan atau menuntut
dalam bentuk apapun kepada ahli waris yang berhak atas tanah tersebut sesuai kesepakatan
diatas.
8. Bahwa sejak saat ini hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi kewajiban
dan tanggung jawab masing-masing ahli waris yang berhak atas tanah tersebut diatas.
Sidoarjo, Pebruari 2022
Yang membuat pernyataan / ahli waris :
1) H.Moh.Fadhol, SAg (…………………..)
(Kuasa ahli waris H.Abd.Chamid)
2) Nurul Huda (…………………..)
(Kuasa ahli waris H.Abd.Chamid)
3) H.Achmad Fauzi’ SE (…………………..)
(Kuasa ahli waris H.Zainal Abidin)
4) Hj.Mudrikah (…………………..)
5) Hj.Asy’ari (…………………..)
6) Hj.Nurhasanah (…………………..)
7) Azaria Salsabila Putri (…………………..)
(Kuasa ahli waris Hj.Machmudah)
Saksi - saksi : Tgl.

1. ….………………… (…………………..) No Reg: 590/ /438.7.2.5/2022
2. ….………………….(…………………..) Mengetahui :
jawab yang bersangkutan/pemohon
KEPALA DESA SEPANDE

HADI SANTOSO
sebagai berikut


sebidang tanah dan rumah warisan yang terletak di Desa Sepande, R.13 RW.04 Kecamatan
Candi, Kabupaten Sidoarjo sebagaimana tersebut pada SPPT No 35.15.070.019 004-0035.0
atas nama Hj.SENIPAH dan Leter C Nomor 38 Persil 44/04 Kelas DI Luas ± 383 m2.
tersebut menjadi bagian (hak) dari Imroatus Sholihah seluas ± 383 m2
11. Bahwa sejak tanah tersebut menjadi bagian (hak) dari Imroatus Sholihah, kami para ahli
waris beserta cucu kami sepakat untuk tidak mengganggu gugat dan atau menuntut dalam
bentuk apapun kepada ahli waris yang berhak atas tanah tersebut diatas.
diatas.

4. ………………. (……………...) 1. Laili Azkiyah (…………………)
Materai
3. Nurul Huda (…………………) 10000
Tgl.
No Reg: 590/ /438.7.2.5/2022
Mengetahui :
KEPALA DESA SEPANDE

HADI SANTOSO

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari almarhum H.MUHAMAD ZAIN,
tahun 2017 di Desa Sepande , Kabupaten Sidoarjo, bahwa almarhum H.MUHAMAD ZAIN
dalam perkawinannya dengan Hj.ASFIYAH meninggalkan ahli waris sebagai berikut
1 Hj.Asfiyah 76 Janda Pensiunan Sepande - Candi - Sidoarjo
sebidang tanah gono gini yang terletak di Desa Sepande, R.13 RW.04 Kecamatan Candi,
Kabupaten Sidoarjo sebagaimana tersebut pada SPPT No 35.15.070.019 004-0026.0 atas
nama LILIK AZKIYAH dan Leter C Nomor 834 Persil 44 Kelas I Luas ± 2.213 m2
selaku anak pertama.
tersebut dibagi menjadi beberapa bagian (hak) sebagai berikut :
Ibu Hj.Asfiyah :± 839 m2 Saidatul Khusnah ± 104 m2
Laili Azkiyah :± 125 m2 Uswatun Chasanan ± 208 m2
Imro’atus Sholihah : ± 104 m2 Moh.Arif Rohman ± 208 m2
Nurul Huda :± 141 m2 Untuk Jalan ± 428 m2
Dibeli Musholla ± 56 m2
15. Bahwa sejak tanah tersebut menjadi bagian (hak) dari masing-masing ahli waris tersebut, kami
para ahli waris beserta cucu kami sepakat untuk tidak mengganggu gugat dan atau menuntut
dalam bentuk apapun kepada ahli waris yang berhak atas tanah tersebut sesuai kesepakatan
diatas.
16. Bahwa sejak saat ini hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi kewajiban
dan tanggung jawab masing-masing ahli waris yang berhak atas tanah tersebut diatas.
Saksi – saksi Sidoarjo, Pebruari 2022

5. ………………. (………….…..….) Yang membuat pernyataan / ahli waris
6. ………………. (………….……...) 1. Hj. Asfiyah (…………………)
2. Laili Azkiyah (…………………)

Materai
4. Nurul Huda (…………………)
10000
Tgl.
No Reg: 590/ /438.7.2.5/2022
Mengetahui :
jawab yang bersangkutan/pemohon
KEPALA DESA SEPANDE

HADI SANTOSO
sebagai berikut

sebidang tanah dan rumah warisan yang terletak di Desa Sepande, R.13 RW.04 Kecamatan
Candi, Kabupaten Sidoarjo sebagaimana tersebut pada SPPT No 35.15.070.019 004-0035.0
atas nama Hj.SENIPAH dan Leter C Nomor 38 Persil 44/04 Kelas DI Luas ± 383 m2.
tersebut menjadi bagian (hak) dari Imroatus Sholihah seluas ± 383 m2
19. Bahwa sejak tanah tersebut menjadi bagian (hak) dari Imroatus Sholihah, kami para ahli
waris beserta cucu kami sepakat untuk tidak mengganggu gugat dan atau menuntut dalam
bentuk apapun kepada ahli waris yang berhak atas tanah tersebut diatas.
diatas.

8. ………………. (……………...) 1. Laili Azkiyah (…………………)
Materai
3. Nurul Huda (…………………) 10000
Tgl.
No Reg: 590/ /438.7.2.5/2022
Mengetahui :
KEPALA DESA SEPANDE
HADI SANTOSO
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku penjual :

Nama : LILIK AZKIYAH
Tgl Lahir (usia) : 21 Pebruari 1961 ( 61 Tahun )
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Desa Mulyoagung RT.01 RW.07 - Kec.Dau - Kab.Malang.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku pembeli :

Nama : H.SURYADI, SE
Tgl Lahir (usia) : 9 April 1960 ( 62 Tahun )
Pekerjaan : Pensiunan BUMN
Alamat : Sidokare Asri BA-16 Sepande - Candi - Sidoarjo
Keterangan : Selaku Ketua Ta’mir / Pengurus Musholla AT TAQWA .
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :
1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah hak yasan yang tercatat pada petok D / Letter C Nomor : 834 Persil 44
Luas 2.213.m². Tertulis atas nama : LLIK AZKIYAH.Terletak di Desa :Sepande RT.13 RW.04 Kecamatan Candi
- Kabupaten Sidoarjo sebagaimana tercantum dalam SPPT PBB No.35.15.070.019.004-0026.0
2. Bahwa tanah tersebut sebagian saya jual untuk pembangunan Musholla AT TAQWA dengan luas kurang lebih
80 m2 dengan batas-batas sebagai berikut :
1) Utara : Tanah Lilik Azkiyah

2) Timur : Jalan Perumahan Sidokare Asri
3) Selatan : Sungai kecil
4) Barat : Tanah Lilik Azkiyah
.
3. Bahwa peralihan hak atas tanah tersebut di atas saya laksanakan secara lisan dan kwitansi tanda terima.
4. Bahwa surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan menjamin tidak ada permasalahan hukum dalam
peralihan hak tersebut, serta bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada permasalahan perdata / pidana /
tuntutan di kemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, apabila Surat Pernyataan ini memuat hal-hal yang tidak benar/tidak sesuai dengan kenyataan, maka
kami bersedia dituntut di muka Hakim secara pidana maupun perdata tanpa melibatkan siapapun/pihak manapun
juga.
Sidoarjo, Pebruari 2022
Yang menyatakan Yang menyatakan
Pembeli , Penjual ,
H. SURYADI, SE LILIK AZKIYAH
Mengetahui :
SAKSI – SAKSI Sesuai yang diperlihatkan kepada kami,

Selanjutnya kebenaran materi menjadi
1. ………………….. ( .......................... ) tanggung jawab yang bersangkutan/pemohon

KEPALA DESA SEPANDE
2. ………………….. ( .......................... )
Yang menyatakan Yang menyatakan

Pembeli , Penjual ,
Materai
Yang menyatakan
Pembeli
I. ,SURYADI,
K.
L.
J. SURYADI, SE
SE LILIK AZKIYAH
Mengetahui :
Sesuai yang diperlihatkan kepada kami,

SAKSI – SAKSI
Selanjutnya kebenaran materi menjadi
tanggung jawab yang bersangkutan/pemohon
H. SURYADI, SE
3.
1. ………………….. ( .......................... )

Surat Pernyataan Ahli Waris

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Ahli Waris

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. Disamping meninggalkan ahli waris, almarhum H.MUHAMAD ZAIN juga meninggalkan

Imro’atus Sholihah :± 166 m2 Uswatun Chasanan :± 166 m2

Saksi – saksi : Sidoarjo, Pebruari 2022

KEPALA DESA SEPANDE