KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini, Kami ahli waris dari almarhumah NISWATI menerangkan dengan
sebenarnya bahwa almarhumah NISWATI telah meninggal dunia pada hari Kamis . tanggal 08 Juli 2021 di
Rumah sebagai tempat tinggal terakhir.

Semasa hidupnya almarhumah NISWATI menikah sah dengan seorang bernama ABDUL ROHIM

Dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan 3 (tiga) anak, masing-masing :

1. CHOIRUL ANAM usia 19 Tahun

2. ACHMAD SYAHID usia 17 Tahun

3. LAILATUL QOMARIYAH usia 11 Tahun

Demikian istri dan anak-anak almarhum NISWATI tersebut diatas adalah para ahli waris yang sah.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan kami para ahli waris sanggup
diangkat sumpah apabila terdapat kesalahan atas penerbitan surat keterangan ahli waris ini.

Pasuruan, 10 Agustus 2022

Para ahli waris, Saksi-saksi,

1. ABDUL ROHIM 1. KHUSNAN

2. CHOIRUL ANAM 2 MUHAMMAD JUNAIDI

3. ACHMAD SYAHID

4. LAILATUL QOMARIYAH

Mengetahui,

Camat Rembang Kepala Desa Siyar

ABDULLAH
FIRDAUS HANDARA, SSTP, M.Si
Penata Tk. I
NIP. 19840227 200312 1 002
 (.…………………………………….)

(.…………………………….……….)