SURAT KETERANGAN / KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris/ Isteri dan Anak Kandung dari
Almarhum IBRAHIM BIN BASEIR/ HJ. RATNI tempat tinggal Jl. Antara Rt.01 Rw.01
Kelurahan Rimbasekampung Kecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis yang meninggal Dunia
pada tanggal 15 September 1978 di Bengkalis, menyatakan dengan sesungguhnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan Almarhum :
Telah dilahirkan 5 (lima) orang anak dan kini masih hidup 4 (empat) orang anak yaitu :
1. Nama : Drs. SAMSUL HADI. IB (Meninggal Dunia)

2. Nama : SUHAIMI IBRAHIM

Tempat Tinggal : Jl. Kelapapati Darat, RT.01 RW. 05 Desa Kelapapati.

3. Nama : Hj. SUZIYANA, SH

Tempat Tinggal : Jl. Antara RT.01 RW.04 Kelurahan Rimbasekampung

4. Nama : ANDY SYAFRIZAL

Tempat Tinggal : Jl. Karimun RT.02 RW.03 Kelurahan Kota Bengkalis

5. Nama : ZULKIFLI
Tempat Tinggal : Jl. Jabir RT.006 RW.007 Ragunan, Pasar Minggu, Jaksel.

Selain dari nama-nama tersebut di atas tidak ada ahli waris lain dari almarhum IBRAHIM BIN
BASEIR/ HJ. RATNI dan surat pernyataan ini dibuat dihadapan 2 (dua) orang saksi yang turut
menandatangani yaitu :

1. Nama : NURDIN SYUKUR

Tempat Tinggal : Jl. Abdulhamid Gg. Bandes RT.02 RW.01

2. Nama : ASRI
Tempat Tinggal : Jl. Sudirman RT.02 RW.02

Adapun surat Keterangan/ Kuasa ini kami berikan/ tunjuk Saudara H. SUHAIMI
IBRAHIM sepenuhnya untuk menandatangani segala bentuk Kepengurusan / Dokumen.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat akal dan pikiran, tanpa
mendapat paksaaan atau dipengaruhi oleh siapapun guna diterbitkannya surat keterangan Ahli
Waris. Apabila, pernyataan kami tidak benar, maka surat pernyataan ini batal demi hukum yang
berlaku.

Bengkalis, 02 Desember 2019

Para Ahli Waris
1. SUHAIMI IBRAHIM …………………

2. Hj. SUZIYANA, SH …………………

3. ANDY SYAFRIZAL …………………

4. ZULKIFLI …………………

SAKSI-SAKSI

1. NURDIN SYUKUR ( ) 2. ASRI ( )