SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

NAMA : ALIEF ALAMSYAH

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Bogor, 07-12-1993
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : Karyawan Swasta
STATUS : Belum Menikah
ALAMAT : Seuseupan Rt 06/06 Desa Bendungan Kecamatan Ciawi

NAMA : JENY SUNG

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Bogor, 24-01-1994
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : Belum Bekerja
STATUS : Belum Menikah
ALAMAT : Ciluar, Jl. Dharmais Rt 03/01 no. 3 Kecamatan Sukaraja, Desa Cimandala

Pada Hari / Tanggal : Kamis, 01 April 2021

Bersama-sama Saya dan keluarga. Terdekatnya secara suka rela, sadar dan tanpa ada tekanan pihak lainnya
sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama Alief Alamsyah Atas izin dan restu sari asbahnya serta saksi-saksi bertanda tangan di bawah
ini telah melaksanakan.

“AKAD NIKAH SIRI”

Dengan Pihak Kedua Jeny Sung sesuai dengan syariat Islam.

2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengurus dan menyelasaikan Akte Nikah pada pihak berwenang /
KUA setempat dalam waktu relative singkat.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Nikah Siri in dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan dan
pegangan bagi yang bersangkutan.

Bendungan, 01 April 2021

Pihak Pertama :

ALIEF ALAMSYAH (………………………….)

Pihak Kedua :

JENY SUNG (………………………….)

Mengetahui : Bertindak :
Saksi – saksi : Ketua RT 06 RW 06 Sebagai Penghulu / Orang Tua
Kel. / Desa ……………………… Yang Menikahkan
ARWAN S (……………………)

SYAHID (……………………) ………………………………… H. ISMAIL MANSUR