SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

NAMA : RANI MINARTI

TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: TASIKMALAYA, 25-08-
2003
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN :
PELAJAR/MAHASISWA
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : KP.GOMBONG
RT/RW 003/002 DS.
GOMBONG
NO KTP :
NAMA : RANI MINARTI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: TASIKMALAYA, 25-08-
2003
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN :
PELAJAR/MAHASISWA
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : KP.GOMBONG
RT/RW 003/002 DS.
GOMBONG
NO KTP :
NAMA : RANI MINARTI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: TASIKMALAYA, 25-08-
2003
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN :
PELAJAR/MAHASISWA
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : KP.GOMBONG
RT/RW 003/002 DS.
GOMBONG
NO KTP
NAMA : ADELIA FAHREZA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 31 DESEMBER 1998
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : KARYAWAN
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : JL KOTA BAMBU UTARA RT/RW 001/005 KOTA BAMBU
UTARA, PALMERAH, JAKARTA BARAT 11420
NO KTP : 3173077112980001

NAMA : KENNETH YUSUF

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 3 JULI 2000
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : JL PERINTIS NO.7 TR/RW 009/003 PETUKANGAN
UTARA, PESANGGRAHAN, JAKARTA SELATAN
NO KTP : 3171070307001003

Pada Hari / Tanggal :

Bersama-sama Saya dan
keluarga. Terdekatnya secara
suka rela, sadar dan tanpa ada
tekanan pihak lainnya sepakat
mengadakan ikatan pernyataan
dan atau keterangan sebagai
berikut :
Bersama-sama Saya dan keluarga terdekatnya secara sukarela, sadar dan tanpa ada tekanan pihak lainnya
sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama ADELIA FAHREZA BINTI AHMAD FARIZI Atas izin dan restu sari
asbahnya serta saksi-saksi bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan :

“AKAD NIKAH SIRI”

Dengan Pihak Kedua KENNETH YUSUF BIN INSAN BUDIMAN sesuai dengan syariat Islam.

2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengurus dan menyelesaikan Akte Nikah pada pihak
berwenang / KUA setempat dalam waktu relative singkat.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Nikah Siri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dan
pegangan bagi yang bersangkutan.

Jakarta, 20 Juni 2020

Pihak Pertama :

ADELIA FAHREZA (……………………….)

Pihak Kedua : Bertindak :

Sebagai Penghulu / Orang Tua
KENNETH YUSUF (……………………….) Yang Menikahkan

Saksi-saksi :
…………………………. (……………………….)
…………………………. (……………………….)