SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhum BUKHORI(
Suami ) menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa : Almarhum BUKHORI( Suami ) yang bertempat tinggal terakhir di Jl. Budi
Utomo RT005/RW006 Desa Rasau Jaya Tiga, BUKHORI( Ayah ) pada Jum’at
tanggal 10 Juni 2022 telah meninggal dunia di Desa Rasau Jaya Tiga karena sakit.
Dari Perkawinan Almarhum BUKHORI dan GUSRIATI meninggalkan 4 ahli
waris Yaitu 1 Orang Istri Dan 3 Orang Anak.
1. GUSRIATI ( 17 Agustus 1980)
2. MARVEL FATHI HANIF ( 21 Desember 2008)
3. MUHAMMAD IQBAL AZZAHIR ( 14 Agustus 2015 )
4. AZRIL ABDUL HANIF ( 19 Desember 2017 )

Bahwa kami, adalah ahli waris dari almarhum BUKHORI dan GUSRIATI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan akal pikiran yang sehat dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang
benar-benar mengetahui tentang silsilah keluarga kami.
Apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar/palsu, maka
kami bersedia dituntut dimuka hakim secara pidana maupun perdata tanpa
melibatkan pihak lain.
Rasau Jaya Tiga, 13 Juni 2022
Para Ahli Waris tersebut,

SAKSI-SAKSI:
1. GUSRIATI ………………
1. SUKATNO : …………………
( Wonogiri,06
November 1964)
2. AGUS HERMANTO
( Rasau Jaya,28 : …………………
Oktober 1991)

MENGETAHUI :
Nomor : ………………….. Nomor : 593 / 611 / Pem
Tanggal : ………………….. Tanggal : 13 Juni 2022
CAMAT RASAU JAYA Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
KABUPATEN KUBU RAYA KEPALA DESA RASAU JAYA TIGA

IIN SUMIRAT
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhum BUKHORI(
Suami ) menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa : Almarhum BUKHORI( Suami ) yang bertempat tinggal terakhir di Jl. Budi
Utomo RT005/RW006 Desa Rasau Jaya Tiga BUKHORI( Suami ) Jum’at tanggal 10
Juni 2022 telah meninggal dunia di Desa Rasau Jaya Tiga karena sakit.
Dari Perkawinan Almarhum BUKHORI dan GUSRIATI meninggalkan 4 ahli
waris Yaitu 1 Orang Istri Dan 3 Orang Anak.
1. GUSRIATI ( 17 Agustus 1980)
2. MARVEL FATHI HANIF ( 21 Desember 2008)
3. MUHAMMAD IQBAL AZZAHIR ( 14 Agustus 2015 )
4. AZRIL ABDUL HANIF ( 19 Desember 2017 )
Bahwa kami, adalah ahli waris dari almarhum BUKHORI dan GUSRIATI.

Rasau Jaya Tiga, 13 Juni 2022

Para Ahli Waris tersebut,

SAKSI-SAKSI:
1. GUSRIATI ……………………
1. SUKATNO : …………………
( Wonogiri,06
November 1964)
2. AGUS
HERMANTO : …………………
( Rasau Jaya,28
Oktober 1991)

MENGETAHUI :
Nomor : ………………….. Nomor : 593 / 611 / Pem
Tanggal : ………………….. Tanggal : 13 Juni 2022
CAMAT RASAU JAYA Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
KABUPATEN KUBU RAYA KEPALA DESA RASAU JAYA TIGA

IIN SUMIRAT