SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari (Almarhum) SUWANDI,
menerangkan bahwa (Almarhum) SUWANDI, bertempat tinggal terakhir di Nanga Biang telah
meninggal dunia, pada tanggal 15 September 2020, berdasarkan Kutipan Akta Kematian dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sanggau Nomor : 6103-KM-12042023-0012, tanggal 13
April 2023 .

Dari perkawinan (Almarhum) SUWANDI dengan (Almarhummah) EN SUPYATI, telah

dilahirkan 1 (satu) orang anak, yakni :

1. ANDRIANTO : lahir di Banjarmasin, 11 Agustus 1983

Bahwa Saya, istri dan 1 (satu) orang anak tersebut adalah Ahli Waris dari (Almarhum)
SUWANDI, dan tidak ada ahli waris yang ditinggal atau yang akan menggugat.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini di buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
fikiran yang sehat dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang benar-benar mengetahui tentang silsilah
keluarga kami. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar/palsu, maka kami bersedia
dituntut di muka hakim secara pidana maupun perdata tanpa melibatkan pihak lain, khususnya pejabat
Kelurahan Bunut maupun pejabat Kecamatan Kapuas dan serta merta dengan sendirinya Surat
Keterangan Ahli Waris ini BATAL DEMI HUKUM.

Sanggau, 0 4 Maret 2018

Para Ahli Waris tersebut :

1.ANDRIANTO (……….………)

Saksi-Saksi :
1. YATIMAN (......................)

2. RINA LUSIANA (......................)

No Reg : No Reg :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Kapuas Kepala Desa Nanga Biang

DRS. ALIPIUS, M.SI

(………………………………..) (………………………………..)
NIP. 19730612 200312 1 008 NIP. 19730612 200312 1 008