SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan seseungguhnya adalah para ahli waris dari
BPK. DRS. H. LUKMAN HAKIM (ALM). Almarhum meninggal dunia pada hari Sabtu, 20 Maret 2010 pukul
16.30 WIB di Bandung. Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Jl. Sumber Sari No. 51 RT04/RW08
Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik-Bandung

Selama hidupnya BPK. DRS. H. LUKMAN HAKIM (ALM) menikah dengan Ny. Dra. ANI ANISAH. Dari hasil
pernikahan tersebut telah melahirkan 4 (empat) orang anak, dengan ahli waris sebagai berikut:

1. Nama : Dra. ANI ANISAH (Istri), umur 54 tahun

Alamat : Jl. Sumber Sari No. 51 RT04/RW08 Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik-Bandung
2. Nama : MUHAMMAD IRVAN HAKIM, S.Pd (Anak Pertama), umur 34 tahun
Alamat : Jl. Sumber Sari No. 51 RT04/RW08 Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik-Bandung
3. Nama : RAISA HAKIM, S.Pt (Anak Kedua), umur 31 tahun
Alamat : Kp. Margaluyu RT 01/RW15 Desa Muka Kec. Cianjur-Kab. Cianjur
4. Nama : ISTIFANI HAKIM, S.Si (Anak Ketiga), umur 28 tahun
Alamat : Jl. Sumber Sari No. 51 RT04/RW08 Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik-Bandung
5. Nama : MAFTUHA MARIFATI HAKIM (Anak Keempat), umur 14 tahun
Alamat : Jl. Sumber Sari No. 51 RT04/RW08 Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik-Bandung

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan 2 (dua) orang saksi
dan apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta
membebaskan dari segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap apparat Pemerintah
Kota Bandung

Bandung, 4 Februari 2021

Para Ahli Waris:

1. Dra. ANI ANISAH (Istri) ............................................................................

2. MUHAMMAD IRVAN HAKIM, S.Pd (Anak Pertama) ................................. materai 6000

3. RAISA HAKIM, S.Pt (Anak Kedua) .............................................................

4. ISTIFANI HAKIM, S.Si (Anak Ketiga) ..........................................................

5. MAFTUHA MARIFATI HAKIM (Anak Keempat).........................................

Saksi-saksi

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Mengetahui

Ketua RW 08 Ketua RT04 RW08

No Reg : ……………………………………………………… No Reg : ………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………… Tanggal : ………………………………………………………

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)

Tercatat dalam buku Register Kecamatan Lurah Cisaranten Kulon – Kecamatan Arcamanik
Sumbersari
No Reg : ……………………………………………………… No Reg : ………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………… Tanggal : ………………………………………………………

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)