PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jln. Pabuaran No. 51 Telp. (0266) 6244724
e-mail : kcdwilayah5@gmail.com
KOTA SUKABUMI - 43131

Sukabumi, 9 Februari 2021

Nomor : 800/0296/Yan.Cadisdik Wil. V Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala SMA/SMK/SLB
Lampiran : 1 (satu) lembar Se-Cadisdik Wil. V
Hal : Pendataan Target Sasaran Pelayanan di-
Publik untuk Vaksinasi COVID-19 SUKABUMI.

Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat

Nomor: 778/KS.01/Dinkes tanggal 5 Februari 2021 perihal Pendataan Target Pelayan
Publik untuk Vaksinasi Covid-19, bahwa dalam upaya pelaksanaan vaksinasi Covid-
19 tahap ke-2 (dua) dengan target sasaran pelayanan publik, diperlukan pendataan
sasaran pelayanan public untuk vaksinasi Covid-19 tahap ke-2 (dua). Adapun yang
termasuk sasaran pelayanan publik untuk Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V adalah
Guru dan Tenaga Kependidikan, Kepala Sekolah, Pengawas dan ASN yang ada di
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V.
Sehubungan dengan hal tersebut, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V
Provinsi Jawa Barat, mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Sekolah mendata Guru dan
Tenaga Kependidikan di satuan pendidikannya masing-masing sesuai dengan format
terlampir tanpa mengubah apapun dan dikirimkan melalui alamat email:
kcdwilayah5@gmail.com paling lambat tanggal 10 Februari 2021.
Sebagai kelengkapan informasi, kami lampirkan surat dari Sekretaris Daerah dan
Menteri Kesehatan serta format yang harus diisikan.
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

PROVINSI JAWA BARAT,

Dr.NONONG WINARNI, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk.I
NIP 197001221993032003
 DAFTAR SASARAN PELAYANAN PUBLIK (GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 TAHAP KE-2

Nama Satuan Pendidikan :………………..

NPSN :………………..
Alamat :…………………

NIK Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Intansi Pekerjaan Jenis No. HP Alamat (Sesuai Kode Kab/Kota
Pekerjaan KTP) Tempat Kerja

Sukabumi, Februari 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP.