Kuesioner Pendataan Sasaran KIA

KUESIONER PENDATAAN SASARAN KIA
BULAN JANUARI TAHUN 2022
KELURAHAN: TANAH TINGGI BARAT
ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR HAMIL KE... HPHT NO HP
(RT/RW) BERAPA KALI? (BERAPA KALI) (BERAPA ORANG) KEHAMILAN INI (ADA/TDK)
1 NY. RINARTI TN. ISKANDAR 29 008/004 I 0 0 0 19/4/22 082337195959 PKM KALUMATA ADA
2 NY. AMINA BOBALE TN. RID IBRAHIM 34 005/003 III II 0 II 13/8/21 081225185337 PKM KALUMATA ADA
3 NY. WAHYUNI TN. ISMAN 36 006/003 IV III 0 III 25/7/21 081245833101 PKM KALUMATA ADA
4 NY. TATI TN. SAHRIL 38 008/004 III II 0 II 4/8/2021 - PKM KALUMATA ADA
5 NY. SUSTINI TN. RIFAN 30 008/004 II I 0 I 22/9/21 082194376957 PKM KALUMATA ADA
6 NY. HELMITA TN. UMAR 37 001/001 V IV 0 IV 5/5/2022 082293452504 PKM KALUMATA ADA
Ternate, 18 Januari 2022
Penanggung Jawab
Sri Emilia Agam, Amd. Keb

NRPTT: 2020141
DATA ANAK BALITA
RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL-BULAN-TAHUN)

TANGGAL ALAMAT BUKU KIA
NO NAMA BALITA JK NAMA IBU NAMA AYAH BCG DPTHIB I DPTHIB II DPTHIB III CAMPAK DPTHIB CAMPAK NO HP
LAHIR (RT/RW) HB O (ADA/TDK)
POLIO I POLIO II POLIO III POLIO IV BOOSTER BOOSTER
1
10
DATA BAYI
RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL-BULAN-TAHUN) BUKU KIA
TANGGAL ALAMAT
NO NAMA BAYI JK NAMA IBU NAMA AYAH HB 0 BCG DPTHIB I DPTHIB II DPTHIB III CAMPAK NO HP (ADA/TDK)
LAHIR (RT/RW)
POLIO I POLIO II POKIO III POLIO IV
1
2
3
4
5
BULAN MARET TAHUN 2022
KELURAHAN: KALUMATA

1 NY. SUMARNI TN. WIWI 20 004/002 I 0 0 0 2/12/2021 082190625145 PKM KALUMATA ADA
2 NY. MIRNA TN. YUSUF 38 018/006 I 0 0 0 10/12/2021 082292457145 PKM KALUMATA ADA
3 NY. ASNAWATI TN. ISMAIL 27 015/005 II I 0 I 10/12/2021 082192451012 PKM KALUMATA ADA
4 NY. NISMA TN. IRWAN 32 019/007 II I 0 I 11/12/2021 082192901552 PKM KALUMATA ADA
5 NY. FAUJIAH TN. FIKRI 26 012/004 I 0 0 0 15/12/21 082119404112 PKM KALUMATA ADA
6 NY. INDRI TN. FIRMAN 28 005/002 I 0 0 0 10/12/2021 082145406232 PKM KALUMATA ADA
7 NY. LUSI TN. IMAN 25 002/001 II I 0 I 13/12/21 081240411922 PKM KALUMATA ADA
8 NY. SARTIKA TN. LUTFI 30 006/002 II I 0 I 14/12/21 085240602040 PKM KALUMATA ADA
9 NY. YULIDIA TN. SARIF 32 012/004 II I 0 I 18/12/21 082192604050 PKM KALUMATA ADA
10 NY. ANDINI TN. ANTO 27 012/004 I 0 0 0 20/12/21 085212403241 PKM KALUMATA ADA
11 NY. INTAN TN. ARDIANSYAH 29 001/001 II I 0 I 19/12/21 082130209515 PKM KALUMATA ADA
12 NY. DERITA TN. MUSBI 30 015/005 II I 0 I 16/12/21 081349402230 PKM KALUMATA ADA
13 NY. NURYANI TN. FAHRI 24 017/006 II I 0 I 11/12/2021 081242145052 PKM KALUMATA ADA
14 NY. FITRIYANI TN. ARDIAN 28 007/003 III II 0 II 24/12/21 081221921342 PKM KALUMATA ADA
15 NY. SITA NOVITA TN. LUKMAN 22 005/002 I 0 0 0 15/12/21 085230614247 PKM KALUMATA ADA
16 NY. YUSMITA TN. ISNAIN 36 018/006 I 0 0 0 16/12/21 081392795320 PKM KALUMATA ADA
17 NY. IRAWATI TN. FIRMAN 32 015/005 II I 0 I 15/12/21 082193420506 PKM KALUMATA ADA
18 NY. LISA TN. LUTFI 33 012/004 III II 0 II 16/12/21 082112414512 PKM KALUMATA ADA
19 NY. NURSINA TN. ARYANTO 35 009/003 III II 0 II 22/12/21 083140357027 PKM KALUMATA ADA
20 NY.RIZAMI TN. JULFIKAR 35 011/004 II I 0 I 12/12/2021 085270929003 PKM KALUMATA ADA
21 NY. MARFIAH TN. HERMAN 35 018/006 IV III 0 III 20/12/21 082192421718 PKM KALUMATA ADA
22 NY. FATIMAH TN. RISKI 32 011/004 II I 0 I 22/12/21 085209888213 PKM KALUMATA ADA
23 NY. HIKMAH TN. NURDIA 35 013/05 I 0 0 0 25/12/21 082120190021 PKM KALUMATA ADA
Ternate, 09 Maret 2022
Penanggung Jawab
Fatma Ahmad, Amd.Keb

Nip: 19820524 200604 2 027
KELURAHAN: KAYUMERAH

1 NY. SULEHA TN. RIAN P 29 007/003 I 0 0 0 24/11/21 082187185092 PKM KALUMATA ADA
2 NY. SRI MULYANI TN. M ASRI 30 009/003 I 0 0 0 25/10/21 085276430978 PKM KALUMATA ADA
3 NY. MARGARITA TN. AIDIL 24 007/003 I 0 0 0 28/10/21 082292524191 PKM KALUMATA ADA
4 NY. ASRIYANI TN. ADI 29 010/004 I 0 0 0 5/9/2021 - PKM KALUMATA ADA
5 NY. ATIMA TN. SUDIRMAN 31 009/003 II I I I 1/11/2021 081355930059 PKM KALUMATA ADA
6 NY. SUSMITA TN. JASMIN 17 012/004 I 0 0 0 20/10/21 082259002193 PKM KALUMATA ADA
7 NY. DEWI SARI TN. ABDUL 30 008/004 IV III III III 5/2/2022 082292633498 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Irawati Alhadad, Amd. Keb

NRPTT: 2019026
KELURAHAN: UBO-UBO

1 NY. NURFITRI TN. YUDI 21 008/004 I 0 0 0 30/11/21 082287361217 PKM KALUMATA ADA
2 NY. FITRA TN. SAHRUDIN 25 001/001 I 0 0 0 15/1/22 082397194328 PKM KALUMATA ADA
3 NY. MARWIA TN. HASDI 31 009/003 III II 0 II 5/1/2022 085399522003 PKM KALUMATA ADA
4 NY. SITRA DEWI TN. FIKRAM 20 005/002 II I 0 I 14/12/21 081245902794 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Marini Anwar, Amd.Keb

Nip: 19900722 201704 2 001
KELURAHAN: TABONA

1 NY. NOVITA ISHAK TN. RINTO A 30 002/001 II I 0 I 18/8/21 082397012611 PKM KALUMATA ADA
2 NY. WAHDANIA TN. FAJRI 25 002/001 II I 0 I 19/10/21 081220758826 PKM KALUMATA ADA
3 NY. WARINI TN. MUHARTO 33 012/004 II I 0 I 16/11/21 081342223132 PKM KALUMATA ADA
4 NY. ALIVIA TN. DODI 22 010/004 II I 0 I 10/8/2021 081288001341 PKM KALUMATA ADA
5 NY. LEHANIFA TN. ANDI 30 003/001 I 0 0 0 29/8/21 082253348009 PKM KALUMATA ADA
6 NY. ASRIYANTI TN. JULFIKAR 23 002/001 I 0 0 0 20/12/21 082292887763 PKM KALUMATA ADA
7 NY. MARET TN. FAJRIN 29 004/002 II I 0 I 3/12/2021 085340767528 PKM KALUMATA ADA
8 NY. NAHLA RAMADANI TN. AIS AGIL 25 002/001 IV III 0 III 29/1/22 081220170964 PKM KALUMATA ADA
9 NY. FITRI TN. IRWAN 28 011/004 I 0 0 0 3/8/2021 - PKM KALUMATA ADA
10 NY. RUASMI TN. ALAM 28 013/005 II I 0 I 10/8/2021 - PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Safria M. Habib, Amd.Keb

NRPTT: 2015826
KELURAHAN: BASTIONG KARANCE

1 NY. RIZA RIZKIYANTI TN. RIAN 29 006/002 I 0 0 0 - 085325999301 PKM KALUMATA ADA
2 NY. KHARUNIA TN. MAHMUD 26 008/003 II I 0 0 9/3/2022 082191867515 PKM KALUMATA ADA
3 NY. SARNITA TN. VIKRAM 26 001/001 I 0 0 0 - 085299332134 PKM KALUMATA ADA
4 NY. SITNA TN. IRWAN 35 005/002 II I 0 0 - - PKM KALUMATA ADA
5 NY. FATMAWATI TN. HERMAN 27 008/003 IV III 0 III - - PKM KALUMATA ADA
6 NY. ASRIYANI TN. ARYANTO 27 001/001 I 0 0 I - - PKM KALUMATA ADA
7 NY. NIA SORAYANI TN. DIMAN 26 005/002 II I 0 0 1/12/2021 082271169935 PKM KALUMATA ADA
8 NY. SINDI TN. JAINAL 38 001/001 III II 0 II - - PKM KALUMATA ADA
9 NY. ASLAMA TN. HASIM 27 001/001 III II 0 0 - - PKM KALUMATA ADA
10 NY. YAYU AFRISANI TN. AGUS 28 007/003 I 0 0 0 - - PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Erfanianti Arif, S.Tr.Keb

Nip: 19800727 200604 2 023
KELURAHAN: BASTIONG TALANGAME

1 NY. NIAR TN. ASWIN 23 BT II I 0 I 2/3/2022 - PKM KALUMATA ADA
2 NY. RISNA TN. RUSLAN 21 BT I 0 0 0 LUPA 08219135900 PKM KALUMATA ADA
3 NY. YUDETI TN. RAMLI 29 BT III II 0 II 21/8/21 '082195793835 PKM KALUMATA ADA
4 NY. SAMATIN TN. SARIF 43 BT V IV 0 IV 29/8/21 081241975345 PKM KALUMATA ADA
5 NY. YANTI TN. SARJAN 30 BT III II 0 II LUPA 082191520715 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Yuni Haryati Pora

Nip: 19770602 200212 2 014
KELURAHAN: JATI PERUMNAS

1 NY. EVA RUSIANA TN. LA ARIS 27 012/006 III II 0 II 2/1/2022 082298277503 PKM KALUMATA ADA
2 NY. NURLELA TN. AHMAD HUSEN 35 011/006 III II 0 II 5/1/2022 082254585270 PKM KALUMATA ADA
3 NY. IIS RISMAYA TN. FAUJI 35 007/004 V IV 0 IV 23/1/22 081244302636 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Raoda Hi. Kader, S.ST

Nip: 19690810 199303 2 008
KELURAHAN: JATI

1 NY. NURMALA TN. SANA 25 012/006 III II 0 II 9/2/2022 - PKM KALUMATA ADA
2 NY. ERVIRA TN. JUFRI 23 013/007 II I 0 I 4/12/2021 081344424114 PKM KALUMATA ADA
3 NY. FEBRIANI TN. ADI 24 002/001 I 0 0 0 13/1/22 - PKM KALUMATA ADA
4 NY. ANGGRIYANI TN. IRFAN 32 006/003 III II 0 II 4/12/2021 - PKM KALUMATA ADA
5 NY. RINI TN. JIMAN 35 004/001 III II 0 II 10/12/2021 - PKM KALUMATA ADA
6 NY. NINI TN. RIFAI 26 012/006 I 0 0 0 11/12/2021 - PKM KALUMATA ADA
7 NY. MIRSAWATI TN. MUNAJIL 23 005/003 II I 0 I 5/12/2021 - PKM KALUMATA ADA
8 NY. FAHRIANI TN. ISRA 38 001/001 III II 0 II 24/12/21 - PKM KALUMATA ADA
9 NY. MILATI TN. YUSUF 25 014/007 I 0 0 0 28/1/22 081310787833 PKM KALUMATA ADA
10 NY. AIDA TN. SUPARDI 26 001/001 I 0 0 0 23/12/21 081386754316 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Maryati Muhammad, S.ST.Keb

Nip: 19750120 200012 2 008
KELURAHAN: MANGGADUA

1 NY. RAHAYU TN. SUKARDI 38 005/002 III II 0 II 11/1/2022 - PKM KALUMATA ADA
2 NY. YUHIYANTI TN. M ERWIN 17 007/003 I 0 0 0 10/1/2022 082346065102 PKM KALUMATA ADA
3 NY. LELIANA TN. AMRIN 27 006/002 III II 0 II 28/12/21 081341263406 PKM KALUMATA ADA
4 NY. SRI HIDAYANTI TN. M DWI 25 002/001 I 0 0 0 12/10/2021 085229655969 PKM KALUMATA ADA
5 NY. FASNI TN. ASBAR 25 003/001 II 0 I 0 12/12/2021 085280411798 PKM KALUMATA ADA
6 NY. ERINA MASUKU TN. SABAR 25 008/003 I 0 0 0 8/1/2022 082188343476 PKM KALUMATA ADA
7 NY. SARIFAT TN. WAWAN 33 004/002 III II 0 II 17/9/21 082188585561 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Muaima Hi. Wahid, Amd. Keb

NRPTT: 2014106
KELURAHAN: MANGGADUA UTARA

1 NY. AINUR TN. WAN 28 008/003 I 0 0 0 5/1/2022 081341506521 PKM KALUMATA ADA
2 NY. RANI TN. SUDARMAN 30 004/002 II I 0 I 12/1/2022 085245560781 PKM KALUMATA ADA
3 NY. NURBAYA TN. ADE 27 004/002 III II 0 II 18/1/22 085251075086 PKM KALUMATA ADA
4 NY. LILIYANA TN. DEDI 29 008/003 I 0 0 0 25/1/22 082186501414 PKM KALUMATA ADA
5 NY. YUNITA TN. RUSTAM 28 003/001 III II 0 II 31/12/22 085252560157 PKM KALUMATA ADA
6 NY. IRMA TN. KUSNANTO 29 003/001 II I I I 1/1/2022 085240460158 PKM KALUMATA ADA
7 NY. YULIA TN. YANI 27 004/002 II I 0 I 3/1/2022 082140015000 PKM KALUMATA ADA
8 NY. SARI TN. IKSAN 28 003/001 IV II I 0 11/1/2022 082140313157 PKM KALUMATA ADA
9 NY. DARMA TN. RIKSAN 30 003/001 II I 0 I 30/12/21 082196987071 PKM KALUMATA ADA
10 NY. ULFA TN. ANTO 29 003/001 I 0 0 0 20/1/22 085252810758 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Astiana Amos, Amd.Keb

Nip: 19890820 201705 2 004
KELURAHAN: TOBOKO

1 NY. MASITA TN. FAJRIN 30 004/003 II I 0 I 3/12/2021 085340767528 PKM KALUMATA ADA
2 NY. CHRISTA ENJEL M TN. IRFAN 27 006/003 II I 0 I 26/12/21 081344745804 PKM KALUMATA ADA
3 NY. EKA DIAH NILASARI TN. SIGIT 30 008/004 IV III 0 III 2/1/2022 085325690988 PKM KALUMATA ADA
4 NY. DEVI TN. FAHARI 27 003//002 III II 0 III 27/12/22 081248190639 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Uminiah M. Saleh, Amd. Keb

Nip: 1976031 2200212 2 007
KELURAHAN: TANAH TINGGI

1 NY. NADILA TN. RUSLAN 21 009/003 II I 0 I 16/1/22 081287205889 PKM KALUMATA ADA
2 NY. JAMILA TN. IDRIS 42 008/003 IV III 0 III 26/1/22 081356360044 PKM KALUMATA ADA
3 NY. WAHYUNI TN. ALBAT 28 015/005 III II 0 II 10/1/2022 085395063387 PKM KALUMATA ADA
4 NY. RAHIMA TN. SUKARDI 30 004/002 VI V 0 V 14/1/22 082301223073 PKM KALUMATA ADA
5 NY. HIJRIYANI TN. SALIM 26 004/002 II I 0 I 22/1/22 085242843677 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Visty Suryawati Samsudin, Amd. Keb

NRPTT: 2019389

1
NY. LUTFIA BACHMID TN. MUSTAFA 38 003/002 III II 0 II 1/9/2021 082259164438 PKM KALUMATA ADA
2
NY. FARAJINAN ADE TN. ERICK 23 004/002 I 0 0 0 7/10/2021 081355853218 PKM KALUMATA ADA
3
NY. PARAMITA TN. RAHMAT 26 007/003 I 0 0 0 22/10/21 081329375670 PKM KALUMATA ADA
4
NY. YULINDA TN. IKRAM 27 001/001 II I 0 I 9/7/2021 082192694037 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab

NRPTT: 2020141
KELURAHAN KALUMATA
DATA ANAK BALITA
RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

TANGGAL ALAMAT
NO NAMA BALITA JK NAMA IBU
NAMA AYAH BCG DPTHIB I
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
JIKA LUPA TANGGAL IMUNISASI ATAU BUKTI PENCATATAN HILANG,
SEDANGKAN IBU INGAT ANAKNYA ADA IMUNISASI, SILAHKAN
ISI DENGAN TANDA CENTANG ( √ ) PADA KOLOM TANGGAL
IMUNISASI
KELURAHAN KAYUMERAH
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN UBO-UBO
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TABONA
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
NAMA AYAH
LAHIR (RT/RW)
TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KKELURAHAN BASTIONG KARANCE

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN BASTIONG TALANGAME

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN JATI PERUMNAS

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN JATI
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN MANGGADUA
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN MANGGADUA UTARA

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TOBOKO
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TANAH TINGGI
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TANAH TINGGI BARAT

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
WAYAT IMUNISASI (TANGGAL-BULAN-TAHUN) BUKU KIA
DPTHIB II DPTHIB III CAMPAK DPTHIB CAMPAK NO HP (ADA/TD
POLIO III POLIO IV BOOSTER BOOSTER K)
Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

NO HP (ADA/TD
K)
BUKU KIA
Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:
Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:
BULAN APRIL TAHUN 2022
KELURAHAN: KALUMATA

1 NY. NUR AISA TN. SALMAN 30 003/001 I I 0 I 20/1/22 082246817738 PKM KALUMATA ADA
2 NY. FADILA TN. MANSUR 38 003/001 V IV 0 IV 23/1/22 08531114561 PKM KALUMATA ADA
3 NY. SURYATI TN. ASRUL 37 015/005 III II 0 II 9/1/2022 081245907976 PKM KALUMATA ADA
4 NY. YULIARTI TN. HAYKAL 34 019/007 III II 0 II 14/1/22 082343910867 PKM KALUMATA ADA
5 NY. MEGAWATI TN. ERINSHA 36 014/005 III I 0 I 10/1/2022 081291640823 PKM KALUMATA ADA
6 NY. MELISA TN. ROI 21 015/005 II I 0 I 9/1/2022 082238768214 PKM KALUMATA ADA
7 NY. NURTISANI TN. FAHMI 29 001/001 II I 0 I 10/1/2022 081256155638 PKM KALUMATA ADA
8 NY. KARDILA TN. TOFAN 27 013/005 II I 0 I 17/1/22 085241601997 PKM KALUMATA ADA
9 NY. FATIMA TN. SOFYAN 28 015/005 I 0 0 0 18/1/22 085256704821 PKM KALUMATA ADA
10 NY. INDRI TN. LUKMAN 25 018/006 II I 0 I 12/1/2022 081242437581 PKM KALUMATA ADA
11 NY. DINI TN. ANDI 27 013/005 II I 0 I 10/1/2022 082190457021 PKM KALUMATA ADA
12 NY. FITRI TN. IMAN 25 013/005 II I 0 I 14/1/22 081370650211 PKM KALUMATA ADA
13 NY. LASTRI TN. LUKMAN 30 010/004 IV III 0 III 15/1/22 081240419091 PKM KALUMATA ADA
14 NY. DANIA TN. DANI 34 002/001 III II 0 II 15/1/22 081379531240 PKM KALUMATA ADA
15 NY. INAYAH TN. WAHYUDI 30 002/001 III II 0 II 22/1/22 085256506555 PKM KALUMATA ADA
16 NY. DIAH TN. RIZAL 26 003/001 II I 0 I 25/1/22 085251117065 PKM KALUMATA ADA
17 NY. ARINI TN. MUSTAFA 30 001/001 IV III 0 III 12/1/2022 082291907652 PKM KALUMATA ADA
18 NY. DEWI TN. ISMITH 29 003/001 IV II I II 11/1/2022 0822199112000 PKM KALUMATA ADA
19 NY. FATMA TN. BAYU 24 014/005 III II 0 II 17/1/22 081314170506 PKM KALUMATA ADA
20 NY. BINA TN. ADI 22 015/005 II I 0 I 19/1/22 085210124452 PKM KALUMATA ADA
21 NY. INTAN TN. NORMAN 29 011/004 IV III I II 10/1/2022 082145601425 PKM KALUMATA ADA
22 NY. NADIA TN. HARIS 27 001/001 III II 0 II 5/1/2022 081340711920 PKM KALUMATA ADA
23 NY. HASNI TN. IMAM 30 012/004 II I 0 I 15/1/22 081352531940 PKM KALUMATA ADA
Ternate, 07 April 2022
Penanggung Jawab
Fatma Ahmad, Amd.Keb
Nip: 19820524 200604 2 027
KELURAHAN: KAYUMERAH

1 NY. FATMA HASAN TN. M AGUNG 38 001/001 IV III 0 III 12/11/2021 082189808706 PKM KALUMATA ADA
2 NY. JULEHA ALIN TN. MUNAWIR 20 004/002 II I 0 III 7/9/2021 082335537293 PKM KALUMATA ADA
3 NY. INDAH NURUL TN. SAIFUL 22 006/002 I 0 0 0 15/10/21 085213876368 PKM KALUMATA ADA
4 NY. AMIRA TN. HIDAYAT 23 009/003 II I 0 0 25/10/21 081362313198 PKM KALUMATA ADA
5 NY. ULFA TN. M FADLI 32 003/001 III II 0 III 28/9/21 081148501475 PKM KALUMATA ADA
6 NY. ANGGRAENI TN. WAHYU 18 007/003 I 0 0 0 2/9/2021 082173826997 PKM KALUMATA ADA
7 NY. DARMAWATI TN. RISMAN 20 006/002 I 0 0 0 10/10/2021 085283475688 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Irawati Alhadad, Amd. Keb

NRPTT: 2019026
KELURAHAN: UBO-UBO

1 NY. NINI SULISTIA TN. BURHAN 26 004/002 I 0 0 0 20/1/22 081362372115 PKM KALUMATA ADA
2 NY. HARTINI TN. SUPARDI 33 002/001 IV II I II 11/1/2022 082191900949 PKM KALUMATA ADA
3 NY. SURYANTI TN. ANSAR 30 012/004 III II 0 II 28/1/22 085280047392 PKM KALUMATA ADA
4 NY. HANA TN. SERBI 30 011/004 II I 0 I 22/1/22 082188701021 PKM KALUMATA ADA
5 NY. NADIRA TN. M TAUFAN 30 001/001 III II 0 II 9/1/2022 081321802117 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Marini Anwar, Amd.Keb

Nip: 19900722 201704 2 001
KELURAHAN: TABONA

1
NY. SUKI INDASARI TN. ABD. SAMAD 25 009/003 I 0 0 0 10/8/2021 085290609588 PKM KALUMATA ADA
2
NY. HARDIANA TN. RUSLI 31 009/003 II I 0 I 26/12/21 082167633814 PKM KALUMATA ADA
3
NY. MURNI TN. SAGIR 32 009/003 V IV 0 IV 19/6/21 081358411527 PKM KALUMATA ADA
4
NY. REZKI TN. JAINAL 39 010/004 III II 0 II 15/9/21 081355303697 PKM KALUMATA ADA
5
NY. FAUJIA TN. JONI 37 010/004 II I 0 I 25/6/21 081217723993 PKM KALUMATA ADA
6
NY. SITI EKAWATI TN. FAJAR 27 010/004 I 0 0 0 26/1/22 085231965333 PKM KALUMATA ADA
7
NY. INDA DWI TN. RISKI 25 003/001 II I 0 I 5/2/2022 - PKM KALUMATA ADA
8
NY. KARMILA TN. AGUS 32 008/003 III II 0 II 6/6/2022 - PKM KALUMATA ADA
9
NY. NURLELA TN. HAIRUDIN 39 088/003 I 0 0 0 20/6/21 - PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Safria M. Habib, Amd.Keb

NRPTT: 2015826
KELURAHAN: BASTIONG KARANCE

1 NY. NURINAYAH TN. IRWAN 27 001/001 II I 0 I - 082194719130 PKM KALUMATA ADA
2 NY. HAJIJA TN. RIZAL HADI 21 009/003 II I 0 I - 085314422986 PKM KALUMATA ADA
3 NY. MARINI TN. RIZAL 34 003/001 IV III 0 III - 081242848053 PKM KALUMATA ADA
4 NY. FITRI TN. ARI MALAGAPI 33 004/002 I 0 0 0 - 082346882006 PKM KALUMATA ADA
5 NY. ASLAMA TN. HASIM 39 003/001 III II 0 II - 081216096301 PKM KALUMATA ADA
6 NY. ADELIA TN. FAHRIZAL 26 005/002 III II 0 II 2/1/2022 082188311604 PKM KALUMATA ADA
7 NY. FANI TN. BAMBANG 37 005/002 V IV 0 IV - 082187076937 PKM KALUMATA ADA
8 NY. SURYANI TN. IWAN 28 006/002 II I 0 I - 081212952736 PKM KALUMATA ADA
9 NY. MEGA DESWITA TN. JAFAR 28 001/001 II I 0 0 5/3/2022 081363400658 PKM KALUMATA ADA
10 NY. MUNIRA TN. CRIS HENDA 36 008/003 IV III 0 III 20/2/22 081342037215 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Erfanianti Arif, S.Tr.Keb

Nip: 19800727 200604 2 023
KELURAHAN: BASTIONG TALANGAME

1 NY. WA ODE TN. RUSTAM 24 BT I 0 0 0 15/10/21 082393114994 PKM KALUMATA ADA
2 NY. NURLAILA TN. KHALID 27 BT I 0 0 0 24/11/21 082189451827 PKM KALUMATA ADA
3 NY. DIAN TN. ARFAN 27 BT I 0 0 0 24/10/21 081243550055 PKM KALUMATA ADA
4 NY. HERLINA TN. FIRSAN 28 BT I 0 0 0 17/9/21 085340027575 PKM KALUMATA ADA
5 NY. ANDI NURAFIKA TN. ASRI 27 BT I 0 0 0 15/9/21 - PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Yuni Haryati Pora

Nip: 19770602 200212 2 014
KELURAHAN: JATI PERUMNAS
ALAMAT HAMIL KE... MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR HPHT NO HP
1 NY. IMELDA TN. FARTA 30 008/004 II I 0 I 2/2/2022 082297562824 PKM KAKUMATA ADA
2 NY. AFINA TN. M BARCULI 30 006/003 II II 0 II 10/2/2022 085242018576 PKM KAKUMATA ADA
3 NY. YULIANI TN. HENDRA 31 009/005 II I 0 I 2/2/2022 082188585051 PKM KAKUMATA ADA
Penanggung Jawab
Raoda Hi. Kader, S.ST

Nip: 19690810 199303 2 008
KELURAHAN: JATI

1 NY. OLAN TN. MOHTAR 35 012/006 III II 0 II 4/2/2022 - PKM KALUMATA ADA
2 NY. NINIK TN. ARIS 25 012/006 III II 0 II 13/1/22 - PKM KALUMATA ADA
3 NY. FABIANI TN. SUARI 24 002/001 I 0 0 0 5/2/2022 08134412224 PKM KALUMATA ADA
4 NY. SUKARSIH TN. MULYADI 35 014/007 IV II I II 14/2/22 081240414411 PKM KALUMATA ADA
5 NY. HARYATI TN. HAIRUDIN 34 010/005 III II 0 II 20/2/22 082193812442 PKM KALUMATA ADA
6 NY. MIMI TN. IWAN 41 012/006 IV III 0 III 10/1/2022 082191423010 PKM KALUMATA ADA
7 NY. NURLENI TN. SADAM 32 008/004 III II 0 II 24/1/22 085255003191 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Maryati Muhammad, S.ST.Keb

Nip: 19750120 200012 2 008
KELURAHAN: MANGGADUA

1 NY. HARYATI TN. MASDAR 28 006/002 II I 0 I 11/1/2022 082293209279 PKM KALUMATA ADA
2 NY. MARDIANA TN. AGUS 23 004/002 I 0 0 0 23/12/21 081230881217 PKM KALUMATA ADA
3 NY. SITI NURHALIZA TN. INDRA 25 005/002 III I I I 20/12/21 082339450116 PKM KALUMATA ADA
4 NY. NURSAHNAS TN. FANDI 25 004/002 II I 0 I 28/11/21 081240761323 PKM KALUMATA ADA
5 NY. NURUL SUCI TN. DANDI 22 005/002 I 0 0 0 29/12/21 - PKM KALUMATA ADA
6 NY. SISKA SAUF TN. KAJUM 21 008/003 I 0 0 0 9/2/2022 082347391125 PKM KALUMATA ADA
7 NY. SUTNA TN. MAGI 28 006/002 I 0 0 0 9/1/2022 082271215256 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Muaima Hi. Wahid, Amd. Keb

NRPTT: 2014106
KELURAHAN: MANGGADUA UTARA

1 NY. SINTA TN. LUKAS 23 004/002 II I 0 I 8/2/2022 082190857312 PKM KALUMATA ADA
2 NY. ANITA TN. BARUL 20 002/001 II 0 0 0 15/2/22 085240312017 PKM KALUMATA ADA
3 NY. USI TN. ANDIKA 25 002/001 II 0 0 0 1/2/2022 082187302118 PKM KALUMATA ADA
4 NY. FELY TN. FERDY 26 006/002 II 0 0 0 10/2/2022 081340518027 PKM KALUMATA ADA
5 NY. RINI TN. HATAUL 31 007/003 II I 0 I 15/2/22 082170182189 PKM KALUMATA ADA
6 NY. WARTINI TN. TONI 32 006/002 II 0 0 0 21/2/22 082189702180 PKM KALUMATA ADA
7 NY. ANA TN. TALA 30 006/002 IV III 0 III 3/2/2022 085240312018 PKM KALUMATA ADA
8 NY. ZURA TN. ALI 29 004/002 III II 0 III 8/2/2022 085340217018 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Astiana Amos, Amd.Keb

Nip: 19890820 201705 2 004
KELURAHAN: TOBOKO

1 NY. ISNA UMAR TN. SABARUDIN 34 007/004 IV III 0 III 11/2/2022 085340076717 PKM KALUMATA ADA
2 NY. NURSUCI TN. FADLI 25 005/003 IV 0 0 0 28/3/22 082342906609 PKM KALUMATA ADA
3 NY. LINDA IBRAHIM TN. RAFLI 30 001/001 II III 0 III 3/2/2022 082144758209 PKM KALUMATA ADA
4 NY. RANI TRIANI TN. AHMAD SYAFI 25 007/004 I 0 0 0 20/2/22 081244542131 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Uminiah M. Saleh, Amd. Keb

Nip: 1976031 2200212 2 007
KELURAHAN: TANAH TINGGI

1 NY. NURMALASARI TN. IRFAN 34 002/001 III II 0 II 28/2/22 082190923738 PKM KALUMATA ADA
2 NY. NURYANTI HUSEN TN. ASHARIYADI 30 003/001 III II 0 II 19/2/22 081211984551 PKM KALUMATA ADA
3 NY. RISKI TN. RUSTAM 27 014/005 II I 0 I 23/1/22 081241679686 PKM KALUMATA ADA
4 NY. GERHANAWATI TN. HARYONO 38 014/005 V IV 0 IV 10/2/2022 082292578847 PKM KALUMATA ADA
5 NY. ERNI AJAM TN. VEDI 30 016/006 II I 0 I 22/3/22 085277456612 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab
Visty Suryawati Samsudin, Amd. Keb

NRPTT: 2019389

1 NY. ASI ARETA TN. YUSUF 29 009/003 II I 0 I 20/8/21 081392421450 PKM KALUMATA ADA
2 NY. FITRIYANI TN. RIESKEY 27 002/001 I 0 0 0 9/11/2021 085340352284 PKM KALUMATA ADA
3 NY. PARAMITA TN. RAHMAT ALI 27 006/002 I 0 0 0 22/9/21 081329375670 PKM KALUMATA ADA
4 NY. MIRANDA TN. IKBAL 18 007/003 I 0 0 0 7/2/2022 081245639053 PKM KALUMATA ADA
5 NY. NURMINA TN. IRFANDI 34 010/004 III II 0 II 24/2/22 081243267497 PKM KALUMATA ADA
Penanggung Jawab

NRPTT: 2020141
KELURAHAN KALUMATA
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN KAYUMERAH
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN UBO-UBO
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TABONA
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
NAMA AYAH
LAHIR (RT/RW)
TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KKELURAHAN BASTIONG KARANCE

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN BASTIONG TALANGAME

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN JATI PERUMNAS

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN JATI
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN MANGGADUA
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN MANGGADUA UTARA

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TOBOKO
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TANAH TINGGI
DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
KELURAHAN TANAH TINGGI BARAT

DATA ANAK BALITA

TANGGAL ALAMAT
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KET :
IMUNISASI
Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

NO HP (ADA/TD
K)
BUKU KIA
Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:
Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Ternate, 2022
Penanggung Jawab
(................................)
Nip:

Kuesioner Pendataan Sasaran KIA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Pendataan Sasaran KIA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER PENDATAAN SASARAN KIA

BULAN JANUARI TAHUN 2022

KELURAHAN: TANAH TINGGI BARAT

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 18 Januari 2022

Sri Emilia Agam, Amd. Keb

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL-BULAN-TAHUN)

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 09 Maret 2022

Fatma Ahmad, Amd.Keb

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 18 Maret 2022

Irawati Alhadad, Amd. Keb

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 10 Maret 2022

Marini Anwar, Amd.Keb

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 11 Maret 2022

Safria M. Habib, Amd.Keb

KELURAHAN: BASTIONG KARANCE

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 12 Maret 2022

Erfanianti Arif, S.Tr.Keb

KELURAHAN: BASTIONG TALANGAME

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 17 Maret 2022

Yuni Haryati Pora

KELURAHAN: JATI PERUMNAS

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 12 Maret 2022

Raoda Hi. Kader, S.ST

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 18 Maret 2022

Maryati Muhammad, S.ST.Keb

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 19 Maret 2022

Muaima Hi. Wahid, Amd. Keb

KELURAHAN: MANGGADUA UTARA

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 15 Maret 2022

Astiana Amos, Amd.Keb

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 16 Maret 2022

Uminiah M. Saleh, Amd. Keb

KELURAHAN: TANAH TINGGI

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 11 Maret 2022

Visty Suryawati Samsudin, Amd. Keb

KELURAHAN: TANAH TINGGI BARAT

ALAMAT MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP TEMPAT PERIKSA BUKU KIA

Ternate, 16 Maret 2022

Sri Emilia Agam, Amd. Keb

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

KKELURAHAN BASTIONG KARANCE

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

KELURAHAN BASTIONG TALANGAME

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

KELURAHAN JATI PERUMNAS

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL